מקסימום · המרכז למימוש זכויות

מגיע לכם תשלום על ביטוח סיעודי?

• ✓בדיקת זכאות חינם
• ✓ללא תשלום מראש — רק אם תקבלו
• ✓מאות משפחות כבר קיבלו

ביטוח סיעודי בדמנציה ובאלצהיימר: איך מממשים את הזכאות לתגמולים

אם לאדם קרוב אובחנה דמנציה או מחלת אלצהיימר, סביר מאוד שכבר מגיעים לו תגמולי ביטוח סיעודי — ולעיתים קרובות אפשר לקבל אותם גם רטרואקטיבית. הכסף לא מגיע מעצמו: צריך לתבוע את הזכאות נכון ולגבות אותה במסמכים רפואיים. נלווה אתכם לאורך כל הדרך עד למימוש מלא.

דמנציה ומחלת אלצהיימר משנות את חיי כל המשפחה. האדם עדיין הולך, אוכל ומתלבש בעצמו — אך כבר מאבד התמצאות, שוכח ליטול תרופות, עלול לצאת מהבית ולא למצוא את הדרך חזרה. בדיוק בשביל מצבים כאלה קיים ביטוח סיעודי. וכאן חל כלל חשוב: בירידה קוגניטיבית הזכאות לתגמולים נבחנת אחרת לגמרי מאשר בחולשה גופנית.

למה אבחנה של דמנציה/אלצהיימר מקנה זכאות לתגמולי ביטוח סיעודי

בדרך כלל הזכאות לתגמולי ביטוח סיעודי קמה כשאדם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות (ADL): לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשלוט על הסוגרים, ולנוע בתוך הבית. אבל דמנציה ומחלת אלצהיימר הן עילה עצמאית ונפרדת. גם אם האדם מתמודד פיזית עם רוב הפעולות, עצם קיומה של דמנציה המחייבת השגחה מתמדת פותח זכאות לתגמולי ביטוח סיעודי.

ההיגיון פשוט: אדם עם דמנציה מסכן את עצמו ללא השגחה — עלול להשאיר את הכיריים דולקות, לצאת מהבית וללכת לאיבוד, לבלבל מינון של תרופות. לכן הוא זקוק להשגחה, וההשגחה היא-היא הסיעוד. לאחר רפורמת הסיעוד בקופות (2016) התנאים בכל הקופות אחידים, והדמנציה כעילה מוכרת במסגרת התנאים האלה. הרחבה על עצם המושג — בעמוד שלנו על מהו ביטוח סיעודי.

הקריטריון הקוגניטיבי: השגחה והתמצאות מול הערכת ADL רגילה

כאן טמונה אי-ההבנה המרכזית, שבגללה משפחות מפסידות כסף שמגיע להן. בהערכה לפי פעולות ADL רגילות בוחן המעריך את הגוף: האם האדם מסוגל פיזית לקום, להתרחץ, לאכול. בדמנציה נבחנים דברים אחרים לגמרי — התמצאות בזמן ובמרחב, זיכרון, היכולת לזהות בני משפחה, הבנת הסכנה, והצורך בנוכחות קבועה של אדם אחר.

אדם עם מחלת אלצהיימר עשוי לחצות את המסדרון בקלילות ולהביא בעצמו את הכף לפה — ובבדיקה פורמלית "לפי הגוף" לקבל דחייה. אך אם המעריך תיעד נכון את הבלבול, חוסר ההתמצאות והצורך בהשגחה, הזכאות מאושרת. לכן בדמנציה חיוני שההערכה תתבצע מלכתחילה לפי הקריטריון הקוגניטיבי, ולא תצטמצם לבדיקה מכנית של פעולות גופניות. על אופן הבדיקת זכאות לפי ADL הבסיסית אנחנו מרחיבים בנפרד — אבל בדמנציה הדגש עובר אל ההשגחה וההתמצאות.

אילו מסמכים ואישורים רפואיים נדרשים בדמנציה

בדמנציה ובמחלת אלצהיימר הכול נחתך לפי התיעוד הרפואי — הוא זה שמוכיח את העילה. בדרך כלל נדרשים:

• אישור רפואי על האבחנה — מנוירולוג, גריאטר או פסיכיאטר, עם ציון האבחנה (דמנציה, מחלת אלצהיימר, דמנציה וסקולרית וכד').
• תוצאות בדיקה קוגניטיבית (למשל MMSE או סולמות דומים) — הן מתעדות באופן אובייקטיבי את מידת הירידה.
• סיכומים והיסטוריית מעקב — ככל שהמצב מתועד לאורך זמן רב יותר, כך העילה חזקה יותר, בין היתר לצורך תגמולים רטרואקטיביים.
• תיאור הצורך האמיתי בהשגחה — מי משגיח על האדם וכיצד, ומה קורה כשאין השגחה.

טעות נפוצה של משפחות היא להגיש תביעה עם אישור אבחנה בלבד, בלי בדיקות קוגניטיביות ובלי תיאור ההשגחה. על פי נתוני רשות שוק ההון, יותר ממחצית התביעות העצמאיות בסיעוד נדחות — לרוב דווקא בגלל מסמכים חסרים. תיק שנאסף נכון הוא חצי מהדרך.

רוצים לבדוק זכאות עכשיו? בלחיצה אחת:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

איך מתנהלת הערכת התלות בירידה קוגניטיבית

את הערכת התלות מבצע מעריך (בדרך כלל אח/ות או רופא/ה) שמגיע אל האדם — לביתו או למוסד. בדמנציה תפקידו אינו כל כך לבדוק כיצד האדם נע, אלא להבין עד כמה הוא מתמצא וזקוק לנוכחות קבועה של אדם אחר.

חשוב להתכונן לביקור. כדאי שלצד האדם יהיה בן משפחה או מי שמטפל בו בפועל — הוא יספר על היומיום: על מקרים שבהם הקרוב הלך לאיבוד, לא זיהה בני משפחה, שכח לאכול או ליטול תרופות. עוזר מאוד כשהאירועים האלה מתועדים מראש ונתמכים במסמכים. המעריך רואה רק חתך של יום אחד, ובאותו יום האדם עשוי להיראות רגוע ומאורגן יותר מהרגיל — ולכן אסור להסתמך רק על הרושם מהביקור.

אם ההערכה בוצעה באופן שטחי והובילה לדחייה, זה לא הסוף. דחייה ניתנת לערעור, ולהערכה החוזרת אפשר להתכונן ביסודיות רבה יותר. דווקא הליווי בשלב הזה — ההכנה לביקור, איסוף המסמכים וערעור על הדחייה — הוא שקובע לרוב את התוצאה.

ביטוח סיעודי ≠ ביטוח לאומי: מה מסדירים והיכן

אלו שתי מערכות שונות, ומבלבלים ביניהן כל הזמן. ביטוח סיעודי הוא ביטוח: פוליסה קולקטיבית של קופת החולים שלכם או פוליסה פרטית בחברת ביטוח. ביטוח לאומי הוא מוסד ממשלתי. אלו שתי כתובות שונות עם תביעות נפרדות.

העיקר שהמשפחה צריכה לדעת: את תגמולי הביטוח הסיעודי ואת גמלת הסיעוד מהביטוח הלאומי אפשר לקבל במקביל — האחד אינו מבטל את השני. משפחות רבות מסדירות רק אחד מהם ומפסידות את מה שמגיע בערוץ השני. הביטוח הסיעודי בקופות משלם אלפי שקלים בחודש, עד 5 שנים; במגורים בבית אבות מכוסים עד 80% מהסכום ששולם למוסד, עד תקרת הפוליסה. במה שונה דווקא הביטוח הסיעודי של הקופות וכיצד הוא בנוי — אנחנו מפרטים בעמוד נפרד.

למה עם "מקסימום" קל יותר לממש את הסיעוד

מימוש סיעוד בדמנציה הוא מסלול שקל יותר לעבור אותו עם מי שמכיר את כל הפניות שבו. אנחנו מלווים את התיק מהצעד הראשון: בודקים זכאות, אוספים מסמכים ואישורים רפואיים, מכינים את המשפחה לביקור המעריך, ובמקרה של דחייה — מגישים ערעור ומובילים עד למימוש התגמולים, כולל רטרואקטיביים. במידת הצורך גם מגיעים עד הבית. התשלום הוא אחוז מהתגמולים, ורק אחרי שהכסף מגיע אליכם. מעל 90% מהלקוחות שלנו מקבלים תשלום.

השאירו פרטים — נבדוק אם מגיעים תגמולים לאדם הקרוב לכם:

שאלות ותשובות