השאירו פרטים ונחזור בהקדם

שם מלא

מספר טלפון

בדקו את הזכאות שלי

לחיצה על שלח מהווה הסכמה למדיניות הפרטיות ותקנון של החברה

מקסימום · המרכז למימוש זכויות

מגיע לכם תשלום על ביטוח סיעודי?

• ✓בדיקת זכאות ללא התחייבות
• ✓ללא תשלום מראש — רק אם תקבלו
• ✓אלפי משפחות כבר קיבלו

השאלה המרכזית שאיתה מגיעים לביטוח סיעודי היא "האם בכלל מגיעים לי תגמולים?". התשובה תלויה לא באבחנה כשלעצמה, אלא במידה שבה האדם מסוגל להתמודד בעצמו עם חיי היומיום. חברת הביטוח בוחנת את המצב התפקודי והקוגניטיבי לפי קריטריונים ברורים. נפרט אותם לפי הסדר — ונציין מיד מה הכי מפיל זכאות קיימת.

הבהרה לגבי המונחים

ביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד נפרדת, שאפשר לקבל במקביל לתגמולי הביטוח הסיעודי — הרחבה בביטוח לאומי. אנשים מחפשים לעיתים "קצבת סיעוד", אבל חשוב להבחין: גמלת סיעוד היא תשלום של ביטוח לאומי (לרוב שעות טיפול), ואילו תגמולי ביטוח סיעודי הם תשלום של חברת הביטוח לפי הפוליסה הקופתית או הפרטית. העמוד הזה עוסק בזכאות לתגמולי ביטוח סיעודי. שתי הזכויות נפרדות, וניתן לקבל אותן במקביל. מקבלי גמלת סיעוד ברמות הגבוהות יכולים לקבל גם היתר העסקה למטפלת לקשיש — ולממן מתוך הגמלה מטפלת או עובד זר בבית.

מתי קמה הזכאות לתגמול

הזכאות לתגמולי ביטוח סיעודי קמה באחד משני מצבים: או שהאדם אינו מתמודד פיזית עם פעולות יומיום בסיסיות, או שיש לו ליקוי קוגניטיבי (דמנציה, אלצהיימר). די באחד מהם. הקריטריונים הם של הביטוח הסיעודי, והם נפרדים מהאופן שבו ביטוח לאומי בוחן מצב לצורך הגמלה שלו.

מבחן ADL: 4 מתוך 6 פעולות בסיסיות

הקריטריון המרכזי הוא מבחן ADL (פעולות יומיום). הזכאות קמה כשאדם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי — 50% לפחות מהפעולה — בלפחות 4 מתוך 6 פעולות (או 3 אם אחת מהן שליטה בסוגרים). הסף הזה — 4 מתוך 6, או 3 שאחת מהן שליטה בסוגרים — חל בפוליסה האחידה של קופות החולים על מקרים שהתחילו מ-1.1.2025, לפי התיקון לפוליסה האחידה (ק"ת 11619). למקרים שהתחילו קודם לכן נבחן הסף הקודם — 3 מתוך 6, וזה חשוב במיוחד בתביעות רטרואקטיביות. זו נקודה שרבים מפספסים: לא צריך אי-יכולת מוחלטת בפעולה, אלא אי-יכולת בחלק מהותי ממנה.

איך סופרים: פעולה נספרת כ"אי-יכולת" כשהאדם אינו מבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ממנה — 50% לפחות. אי-יכולת מוחלטת אינה נדרשת.

נבחנת לא האבחנה אלא היכולת בפועל לבצע את הפעולה לבד. אדם יכול ללכת אך לא להתרחץ ולא להתלבש — וכבר לעמוד בקריטריון.

הקריטריון הקוגניטיבי: דמנציה ואלצהיימר

עילה נפרדת ועצמאית היא המצב הקוגניטיבי ("תשישות נפש"). במצבי דמנציה, אלצהיימר וכדומה, ניתן לאשר זכאות גם אם פיזית האדם עדיין מבצע חלק מפעולות מבחן ADL. ההיגיון הוא שאדם עם ליקוי קוגניטיבי משמעותי זקוק להשגחה מתמדת, גם אם הוא נייד. לעילה הזו חשובים במיוחד המסמכים הרפואיים — חוות דעת, סיכומים ואבחנות. הרחבה על אופן המימוש במצבים אלה — בביטוח סיעודי בדמנציה ובאלצהיימר.

למי מגיעים תגמולי ביטוח סיעודי — בתמצית

• מבחן ADL — אי-יכולת לבצע לבד חלק מהותי (50% לפחות) ב-4 מתוך 6 הפעולות שבטבלה, או ב-3 כשאחת מהן שליטה בסוגרים.
• או תשישות נפש — ליקוי קוגניטיבי (דמנציה, אלצהיימר) המחייב השגחה, גם כשהאדם עדיין נייד.
• פוליסה סיעודית בתוקף — קופתית או פרטית.
• תיעוד רפואי ובדיקה תפקודית — מסמכים שמבססים את המצב, ובדיקה שמשקפת את היום-יום.

אם לפחות 4 מתוך 6 הפעולות כבר קשות לבד — אל תחכו:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

שינוי חשוב מ-1.1.2025 — מבוטח המטופל בבית

בפוליסה האחידה של קופות החולים, תגמולי ביטוח למבוטח השוהה בבית משולמים מ-1.1.2025 בכפוף לאישור בכתב שהוא נעזר בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה. כדאי להיערך לכך מראש ולא להיתקל בדרישה אחרי הגשת התביעה.

איך מתבצעת הבדיקה התפקודית

מה כוללת חוות הדעת הסיעודית ואיך נערכים לבדיקה — בחוות דעת סיעודית והבדיקה התפקודית. לאחר הגשת התביעה חברת הביטוח שולחת בדרך כלל רופא או אחות לבדיקה תפקודית — לרוב בבית. הבודק מעריך כיצד האדם מתמודד עם פעולות מבחן ADL ומתעד את המצב. ההחלטה תלויה במידה רבה בבדיקה הזו, ולכן חשוב להיערך אליה: להציג את התמונה האמיתית של היום-יום, ולא "להתאמץ" לשעת הביקור. בדיקה שלא נערכה כראוי היא אחת הסיבות השכיחות לדחייה לא מוצדקת.

טופס הערכה תפקודית — מה ממלאים בו

הבדיקה התפקודית מתועדת בטופס הערכה תפקודית שממלא הבודק מטעם חברת הביטוח. בטופס עוברים פעולה-פעולה על שש פעולות ה-ADL שבטבלה, ולכל פעולה מתעדים אם המבוטח מבצע אותה בכוחות עצמו ובאיזו מידה נדרשת עזרה, לצד תיאור מילולי והתרשמות מהמצב הקוגניטיבי. מה שנרשם בטופס הוא שמכריע בפועל — ולכן חשוב לתאר יום רגיל, כולל הימים הקשים, ולא רק את שעת הביקור.

מה כדאי להכין מראש:

• רשימה כתובה של הפעולות שבהן נדרשת עזרה ומי מסייע בפועל;
• מסמכים רפואיים עדכניים ורשימת תרופות;
• נוכחות בן משפחה שמכיר את היום-יום.

מה מפיל זכאות, גם כשהיא קיימת

• חבילה רפואית חסרה או לא מדויקת — המצב לא מגובה במסמכים;
• בדיקה תפקודית שעוברים בלי הכנה, והמצב נראה טוב מהמציאות;
• בלבול במעבר הפוליסה בין חברות ביטוח;
• הגשה מאוחרת — מפספסים את חלון התגמולים הרטרואקטיביים (אם המצב התחיל בתוך 5 שנים (תקופת ההתיישנות בביטוח סיעודי לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח; 3 שנים לפוליסות ותיקות (בעיקר פרטיות) שלא נכרתו ולא חודשו מאז 25.11.2020), ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי).

חלק ניכר מהתביעות העצמאיות נדחות. עם זאת חלק ניכר מהדחיות מתהפך — על ההחלטה מגישים ערעור עם חומרים משלימים.

האם הקופה או תוכנית החברות משפיעות

לא. אחרי רפורמת הסיעוד הקופתי (2016) התנאים בכל הקופות אחידים, ותוכנית החברות (מכבי שלי, מכבי זהב וכדומה) אינה משפיעה על הזכאות. מה שמשתנה הוא תהליך ההגשה וחברת הביטוח שמנהלת את הפוליסה — לא הקריטריונים. לפי קופה: מכבי, כללית, מאוחדת, לאומית.

איך מרכז "מקסימום" עוזר

אנחנו בוחנים את המצב מול הקריטריונים עוד לפני ההגשה, אוספים נכון את החבילה הרפואית ומכינים לבדיקה התפקודית, כדי שהזכאות לא תאבד בגלל עניין טכני. הליווי אישי; במידת הצורך נציג מגיע עד הבית. התשלום הוא אחוז מהתגמולים שהתקבלו ורק אחרי שהכסף נכנס לחשבון. מעל 90% מהתיקים שאנו מלווים מסתיימים בקבלת תשלום.

נוח יותר בטלפון? לחיצה אחת:

036012410

או השאירו פרטים כאן — ונחזור אליכם:

שם מלא

מספר טלפון

לחיצה על שלח מהווה הסכמה למדיניות הפרטיות ותקנון של החברה

שליחה

שאלות ותשובות

עוד בנושא

• עמוד העוגן: ביטוח סיעודי
• מקסימום בקהילה — הרצאות לבני הגיל השלישי

עוד בנושא: ביטוח סיעודי בדמנציה ואלצהיימר

מקורות רשמיים

• רשות שוק ההון — הפוליסה האחידה לביטוח סיעוד קבוצתי (התשע"ו-2015) · נכון ל-1.7.2016
• תיקון הפוליסה האחידה — ק"ת 11619 (סף ADL 4 מתוך 6) · תחילה 1.1.2025

הנתונים באתר מאומתים מול המקורות הרשמיים שלמעלה. אם התעדכן סכום או תנאי — המקור הרשמי גובר.