ביטוח סיעודי רטרואקטיבי: תשלום על תקופה שעברה

הרבה משפחות מגלות רק באיחור שהיתה זכאות לתגמול סיעודי — אחרי חודשים או שנים שבהם המצב התפקודי כבר הצדיק תשלום. הבשורה הטובה: לא בהכרח איבדתם את הכסף. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח מאפשר, בתנאים מסוימים, לקבל תגמול רטרואקטיבי — תשלום על התקופה שכבר עברה מאז שהמצב התחיל. בעמוד הזה נסביר מתי זה אפשרי, מה התקרה בזמן, ולמה כל יום עיכוב יכול לעלות לכם בכסף.

מה זה תגמול סיעודי רטרואקטיבי

תגמול רטרואקטיבי הוא תשלום עבור תקופה שכבר חלפה — מהמועד שבו המצב הסיעודי התחיל ועד היום שבו התביעה מטופלת. אם בן המשפחה הפך תלוי בעזרת הזולת לפני שנה או שנתיים, אך התביעה לא הוגשה אז, ייתכן שמגיע תשלום על כל אותה תקופה אחורה — ולא רק מהיום שבו פניתם.

חשוב להבחין: כאן מדובר בביטוח סיעודי פרטי או קופתי, לפי חוק חוזה הביטוח. זה שונה לחלוטין מגמלת הסיעוד של ביטוח לאומי, שכפופה לכללים אחרים. ביטוח סיעודי אינו ביטוח לאומי — אלו שתי מערכות נפרדות, ואפשר לקבל את שתיהן במקביל. אם עוד לא ברור לכם מהו ביטוח סיעודי ואיך הוא עובד, אפשר להתחיל מההסבר הכללי על ביטוח סיעודי.

הכלל המרכזי: סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח

תקופת ההתיישנות לתביעת תגמול סיעודי קבועה בסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח:

• 5 שנים — לרוב הפוליסות.
• 3 שנים — לפוליסות שנערכו לפני 26.11.2020.

המשמעות המעשית: אם המצב הסיעודי התחיל בתוך תקופת ההתיישנות הרלוונטית, ניתן לתבוע ולקבל תשלום רטרואקטיבי עבור התקופה שעברה. אם העיכוב ארוך יותר — חלק מהתקופה עלול להתיישן, מה שעלול להוביל לדחייה או להקטנת הסכום המשולם.

הכלל הזה חל גם על סיעודי קופתי וגם על סיעודי פרטי — בשניהם אפשר, בעיקרון, לקבל תגמול על תקופה שעברה, בכפוף לתנאי הפוליסה ולבדיקה.

רוצים שנבדוק עד כמה אחורה אפשר לתבוע במקרה שלכם:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

למה כל יום עיכוב חשוב

תקופת ההתיישנות רצה כל הזמן. ככל שעובר זמן מאז שהמצב התחיל, כך התקופה הרטרואקטיבית שאפשר עוד לדרוש מצטמצמת — ובשלב מסוים חלק מהזכאות פשוט מתיישן ויורד מהשולחן. לכן עיכוב בהגשה אינו רק דחייה: הוא יכול לגרוע כסף שכבר היה מגיע.

כדי לבסס תביעה רטרואקטיבית, קריטי לתעד מתי בדיוק המצב התחיל. מסמכים רפואיים מאותה תקופה הם הראיה המרכזית:

• סיכומי אשפוז, מכתבי שחרור ואבחנות מהמועד הרלוונטי.
• תיעוד של תפקוד יומיומי לקוי — מי שאינו מסוגל לבצע עצמאית לפחות 4 מתוך 6 (או 3 אם אחת מהן שליטה בסוגרים) פעולות יומיום (לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול, שליטה על סוגרים, ניידות בבית).
• אבחנה קוגניטיבית (תשישות נפש, דמנציה, אלצהיימר), שהיא עילה נפרדת ועצמאית לזכאות — גם אם חלק מפעולות ה-ADL עדיין מבוצעות.

המבחן הקובע הוא היכולת התפקודית בפועל באותה תקופה, לא רק האבחנה. כדי להבין מי נחשב זכאי, אפשר לעיין בפירוט על מבחן ADL ותשישות נפש.

אל תבלבלו עם רטרו של ביטוח לאומי

לגמלת הסיעוד של ביטוח לאומי יש כללי רטרו משלה (תשלום מוגבל אחורה), והם שונים מהכלל של הביטוח הסיעודי. בעמוד הזה אנחנו עוסקים בביטוח סיעודי פרטי או קופתי, שבו תקופת הרטרו נקבעת לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח — 5 שנים (או 3 לפוליסות ותיקות (בעיקר פרטיות) שלא נכרתו ולא חודשו מאז 26.11.2020). אל תוותרו על תביעה סיעודית רק כי שמעתם על מגבלת רטרו אחרת במוסד לביטוח לאומי — מדובר בזכויות נפרדות.

איך מרכז "מקסימום" עוזר

אנחנו בודקים עד כמה אחורה ניתן לתבוע במקרה שלכם, אוספים את התיעוד הרפואי מהתקופה הרלוונטית ובונים את התביעה כך שתכלול את מלוא הסכום הרטרואקטיבי שמגיע. אם כבר נדחיתם, אפשר עדיין לערער על הסירוב. הליווי אישי, מול כל הקופות וחברות הביטוח, ו90% מלקוחותינו מקבלים תגמולים.

או השאירו פרטים כאן — ונחזור אליכם:

שאלות ותשובות

עוד בנושא

• עמוד העוגן: ביטוח סיעודי