ביטוח סיעודי הראל כללית: לאן מגישים ומה עושים בפועל

אם אתם חברי כללית ופתחתם מכתב, טופס או פוליסה שמופיע עליהם השם הראל — זו לא טעות ולא חברה זרה שנכנסה לתמונה. הפוליסה הסיעודית הקבוצתית של חברי כללית מבוטחת בהראל חברה לביטוח. כלומר: החברוּת בקופה נשארת בכללית, אבל הגוף שמברר את התביעה ומשלם את התגמול הסיעודי — ושאליו מגישים את התביעה — הוא הראל. ההבנה הזו חוסכת בדיוק את הטעות הנפוצה ביותר במשפחות שמתחילות את התהליך: פנייה לסניף הקופה או למוסד לביטוח לאומי במקום למבטח, ואיבוד שבועות יקרים כשהמצב התפקודי כבר קשה.

מי אחראי על מה

זו הנקודה הקריטית: ביטוח סיעודי אינו ביטוח לאומי. אלה שתי מערכות נפרדות, עם תביעות נפרדות וקריטריונים נפרדים — ואפשר לקבל את שתיהן במקביל. אישור בגוף אחד אינו מבטל את השני, ודחייה באחד אינה מחייבת את השני. פירוט על המסלול המדינתי: גמלת סיעוד מביטוח לאומי.

מסלול ההגשה, שלב אחר שלב

1. מוודאים שהפוליסה בתוקף. הביטוח הסיעודי הקבוצתי נגבה כניכוי חודשי נפרד. אם אינכם בטוחים שהפוליסה פעילה, אפשר לברר זאת בערוצי השירות של הראל. מסמך ישן שנושא את השם דקלה אינו סימן לפוליסה שאינה בתוקף (ראו בהמשך).
2. אוספים את התיעוד הרפואי. כאן כללית כן עוזרת: אפשר לבקש את הרשומות והמסמכים הרפואיים דרך הקופה. הקופה אינה מחליטה על התגמול, אבל היא מקור המסמכים.
3. מגישים את התביעה להראל — בערוצי השירות של הראל, לא בסניף הקופה. פרטי ההתקשרות של המבטח מופיעים על מסמכי הפוליסה ועל המכתבים שנשלחו אליכם — אותו מכתב שבגללו הגעתם לכאן. אם המסמכים אינם בידיכם, או שלא ברור מול מי מתנהלים — השאירו פרטים ואנחנו נאתר ונגיש מול המבטח.
4. נבחנת העמידה בתנאי הזכאות. קיימות שתי עילות נפרדות: אי-יכולת לבצע בכוחות עצמו לפחות 4 מתוך 6 פעולות היום-יום (או 3, אם אחת מהן היא שליטה בסוגרים), או תשישות נפש — עילה חלופית שאינה נבחנת לפי ששת התפקודים. הרף של 4 מתוך 6 חל בפוליסה האחידה על מקרים סיעודיים שהחלו מ-1.1.2025; אם המצב התפקודי החל לפני כן, כדאי לבדוק איזה רף חל על המקרה לפי תנאי הפוליסה באותו מועד. הרחבה: תנאי הזכאות ומבחן ה-ADL.
5. קיימת תקופת המתנה בת 60 יום לפי תנאי הפוליסה — התגמול אינו מתחיל ביום ההגשה.
6. מתקבלת החלטה. אושרה — מתחיל תשלום חודשי. נדחתה — יש מסלול ערר על דחיית תביעה סיעודית.

מדריך ההגשה המלא, כולל המסמכים עצמם: הגשת תביעה סיעודית.

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

מורשת דקלה — אם על הפוליסה כתוב "דקלה"

דקלה חברה לביטוח ביטחה שנים ארוכות את התיק הסיעודי הקבוצתי של חברי כללית. פעילות הביטוח שלה מוזגה לתוך הראל החל מ-1 בינואר 2016, והזכויות והחובות של המבוטחים נשמרו כפי שהן. המשמעות המעשית פשוטה: פוליסת דקלה של חבר כללית נתבעת היום בהראל, לפי תנאי הפוליסה המקורית. מסמך ישן שנושא את השם דקלה אינו מסמך פג-תוקף — הוא בדיוק המסמך שכדאי לצרף. הרחבה: ביטוח סיעודי דקלה.

ארבעה בלבולים ששווה לפרק לפני שמתחילים

• "כללית מושלם" (זהב / פלטינום) אינו הביטוח הסיעודי. אלה שני ניכויים חודשיים נפרדים, והמעבר בין רבדי המשלים אינו מבטל את הפוליסה הסיעודית. ההסבר המלא: ביטוח סיעודי בכללית.
• "סיעוד מושלם" אינו מוצר ביטוח. כך אנשים מחפשים בפועל את הפוליסה הסיעודית של חברי כללית, בגלל שם המותג "מושלם".
• "סיעוד מורכב" אינו מונח ביטוחי אלא מונח מתחום האשפוז, והוא אינו קובע את הזכאות לפי הפוליסה.
• כלל (חברת ביטוח) אינה כללית (קופת חולים). שני גופים שונים לגמרי — הבלבול הזה שולח משפחות לגוף הלא נכון.

האם הסכום שונה כי הפוליסה מתנהלת בהראל?

לא. מאז הרפורמה בביטוח הסיעודי של קופות החולים (2016) התנאים בכל הקופות אחידים: אותם קריטריונים, אותם סכומים ואותה תקופת תשלום. ההבדל בפועל אינו בגובה התגמול אלא באופן שבו מתנהל התהליך מול המבטח — ואצל חברי כללית, המבטח הוא הראל.

לסדר גודל: התגמול החודשי נע בין 3,500 ₪ ל-5,500 ₪ לפי גיל ההצטרפות, ומשולם עד 5 שנים. הפירוט המלא — הסכום המדויק לכל קבוצת גיל, הכללים בשהייה במוסד סיעודי וההצמדה למדד: ביטוח סיעודי בכללית: תנאי הזכאות ואיך מקבלים את התגמולים ו-ביטוח סיעודי הראל.

מכתב מהראל יכול להגיע גם מפוליסת פרט ולא מהפוליסה הקבוצתית של הקופה — שתי פוליסות שונות אצל אותו מבטח, שנתבעות בנפרד. איך מבדילים ביניהן ובמה התנאים שונים: קולקטיב מול פרט ו-פוליסה פרטית.

הטעויות שמעכבות תשלום

• פנייה לגוף הלא נכון — סניף הקופה או ביטוח לאומי במקום הגשה להראל.
• המתנה ל"החלטה" של הקופה שלא תגיע: ההחלטה על התגמולים מתקבלת אצל המבטח.
• הנחה שמעבר בין רבדי מושלם ביטל את הפוליסה הסיעודית — הוא לא.
• גניזת מסמכי דקלה בהנחה שהם לא רלוונטיים.
• תיעוד תפקודי חלקי — התיאור הרפואי מתאר אבחנות, אבל הזכאות נבחנת לפי תפקוד יומיומי בפועל: מבחן ה-ADL ושש הפעולות.
• ויתור אחרי דחייה ראשונה, במקום להגיש ערר מסודר.
• דחיית ההגשה — ככל שהתביעה מוגשת מאוחר יותר, כך נדחים גם ההחלטה וגם התשלום בפועל.

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

שם מלא

מספר טלפון

לחיצה על שלח מהווה הסכמה למדיניות הפרטיות ותקנון של החברה

שליחה

שאלות ותשובות

עוד בנושא

• ביטוח סיעודי בכללית: תנאי הזכאות ואיך מקבלים את התגמולים
• ביטוח סיעודי הראל: איך לממש את הפוליסה
• ביטוח סיעודי דקלה
• תנאי הזכאות ומבחן ה-ADL
• הגשת תביעה סיעודית
• ערר על דחיית תביעה
• הביטוח הסיעודי בקופות החולים
• גמלת סיעוד מביטוח לאומי
• עמוד העוגן: ביטוח סיעודי

מקורות רשמיים

• רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון — הרפורמה בביטוח הסיעודי של קופות החולים (2016) והפוליסה האחידה: קריטריוני הזכאות, סכומי התגמול לפי גיל ההצטרפות, תקופת המתנה בת 60 יום ותקופת תשלום של עד 5 שנים.
• הוראות הפוליסה האחידה בנוגע לרף ה-ADL — 4 מתוך 6 פעולות (או 3 כשאחת מהן שליטה בסוגרים), החל על מקרים סיעודיים שהחלו מ-1.1.2025.
• הודעת מיזוג פעילות הביטוח של דקלה חברה לביטוח לתוך הראל חברה לביטוח, בתוקף מ-1 בינואר 2016, בשמירת זכויות וחובות המבוטחים.
• המוסד לביטוח לאומי — גמלת סיעוד, כמסלול נפרד מהביטוח הסיעודי של קופות החולים.