מקסימום · המרכז למימוש זכויות

מגיע לכם תשלום על ביטוח סיעודי?

תנו לנו לעשות את העבודה מול חברת הביטוח — אתם רק חותמים.

• בדיקת זכאות חינם
• ללא תשלום מראש — רק אם תקבלו
• מאות משפחות כבר קיבלו

סירוב בביטוח סיעודי: איך מערערים על החלטת חברת הביטוח ומקבלים תגמולים

קיבלתם דחייה בתביעת תגמולי ביטוח סיעודי — בדיוק כשהטיפול כבר עולה כסף וכוחות. חשוב לדעת: דחייה של חברת הביטוח אינה סופית. אפשר וצריך לערער עליה — דרך ערעור פנימי לחברת הביטוח, הערכת ADL חוזרת, ובמידת הצורך באמצעות תביעה. נפרק כל שלב ונלווה אתכם עד לקבלת התגמולים.

למה חברת הביטוח דוחה תביעות ביטוח סיעודי: עילות נפוצות

דחייה בביטוח סיעודי לרוב אינה אומרת שהזכאות באמת לא קיימת. על פי נתוני רשות שוק ההון, יותר ממחצית מהתביעות העצמאיות לביטוח סיעודי נדחות — ובדרך כלל הסיבה אינה במצב עצמו אלא באופן שבו הוגשו המסמכים.

עילות נפוצות לדחייה:

• תמונה רפואית חלקית. לא צורפו מכתבי שחרור, חוות דעת מומחים או מבחנים תפקודיים המאששים אי-יכולת לבצע פעולות בסיסיות.
• הערכת ADL שנויה במחלוקת. חברת הביטוח סבורה שהאדם מסתדר עם רוב שש הפעולות (לקום/לשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול, שליטה בסוגרים, ניידות בבית), גם כשבפועל אין זה כך.
• ניסוח התביעה. המצב תואר במילים כלליות, בלי קישור לפעולות הקונקרטיות שהאדם אינו מסוגל לבצע.
• מחלוקת על מועד קרות המצב — שממנו נגזרים בין היתר תגמולים רטרואקטיביים.

חשוב להבחין מיד בין שתי מערכות. ביטוח סיעודי ≠ ביטוח לאומי. ביטוח סיעודי הוא ביטוח מפני אובדן עצמאות (פוליסה של קופת חולים או פוליסה פרטית), ואילו ביטוח לאומי הוא מוסד ממשלתי. אלה גופים נפרדים, וניתן לקבל מהם תגמולים במקביל. דחייה של האחד אינה חוסמת את הדרך אל השני. על מה שכוללת בכלל הפוליסה הזו אנו מרחיבים בסקירה מהו ביטוח סיעודי.

איך בודקים את ההחלטה ומהם לוחות הזמנים להגשת ערעור

הצעד הראשון אחרי דחייה הוא לבדוק את החלטת חברת הביטוח בשקט, ולא להגיש ערעור בעיוורון. במכתב הדחייה מצוינת בדרך כלל עילה ספציפית — וסביבה נבנית כל העבודה הבאה.

מה חשוב לעשות:

1. לקרוא בעיון את ניסוח הדחייה — על איזה סעיף בדיוק נכשלה התביעה (מסמכים, הערכת ADL, מועד).
2. לבקש את חומרי התיק — עותק ההערכה שעל בסיסה התקבלה ההחלטה, וחוות דעת המעריך אם הגיע לבית.
3. להצליב עם המצב בפועל — האם התיאור תואם למה שהאדם באמת מסוגל ואינו מסוגל לעשות ביומיום.
4. לא לפספס את המועד. להגשת הערעור והשלבים הבאים קצוב זמן מוגבל; השתהות מצמצמת אפשרויות ומשפיעה על תגמולים רטרואקטיביים.

תנאי הזכאות כאן אחיד לכל הקופות לאחר רפורמת הסיעוד הקופתי 2016 (תנאים אחידים): הזכאות קמה כשאין יכולת לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות, או במצב של דמנציה/אלצהיימר. כיצד נבחנת הזכאות הזו אנו מפרטים בכתבה על זכאות ADL והערכת עצמאות.

ערעור פנימי לחברת הביטוח: מה לצרף

ערעור על דחיית ביטוח סיעודי אינו שליחה מחדש של אותה תביעה, אלא מענה מנומק לעילת הדחייה הספציפית. ערעור חזק נשען על מסמכים, לא על רגשות.

מה כדאי בדרך כלל לצרף:

• חוות דעת רפואיות עדכניות של מומחים רלוונטיים, המתארות במפורש את המגבלות התפקודיות.
• תיאור לפי שש פעולות ה-ADL — לכל סעיף באופן קונקרטי: מה האדם אינו מסוגל לבצע בעצמו ומדוע.
• אישור מועד קרות המצב — לחישוב נכון של תגמולים רטרואקטיביים.
• במצב של דמנציה/אלצהיימר — חוות דעת עם האבחנה, המהווה כשלעצמה עילת זכאות, ללא תלות ב-ADL.

כאן לא פעם נחתך הגורל. תיק שנאסף נכון מסיר לעיתים את הדחייה כבר בשלב הערעור הפנימי, בלי לעבור לתביעה.

רוצים לבדוק אם יש עילה לערער על הדחייה? בלחיצה אחת:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

הערכת ADL חוזרת וחוות דעת בלתי תלויה

אם הדחייה נשענת על הערכת העצמאות, צעד מפתח הוא הערכת ADL חוזרת. ההערכה הראשונית עלולה הייתה להתבצע באופן שטחי או ב"יום טוב", כשהאדם נראה מתפקד יותר מכפי שהוא בחיי היומיום.

מה זה נותן:

• חוות דעת תפקודית בלתי תלויה מתעדת את המצב האמיתי בכל אחת משש הפעולות.
• הפרכה מתועדת של מסקנת חברת הביטוח בדבר "עצמאות".
• התחשבות בתנודות במצב — במיוחד בדמנציה, שבה התמונה משתנה מיום ליום.

נזכיר: הזכאות לתגמולי ביטוח סיעודי היא אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, או דמנציה/אלצהיימר. עצם קיומה של אבחנת דמנציה כבר מהווה עילה, גם אם פורמלית האדם מסתדר חלקית עם מטלות הבית. אם אינכם בטוחים אם הפוליסה שלכם שייכת לסיעוד הקופתי ובאילו תנאים היא חלה, התחילו מהסקירה על ביטוח סיעודי קופתי (כללית).

מתי מגישים תביעה ומה זה נותן

אם הערעור הפנימי לא הסיר את הדחייה, הצעד הבא הוא תביעת ביטוח סיעודי — כלומר תביעה משפטית נגד חברת הביטוח. זהו כלי חוקי ויעיל, ולא "מוצא אחרון מתוך ייאוש".

כדאי להגיש תביעה כאשר:

• הערעור הפנימי נדחה, אף שהזכאות נתמכת בבירור במסמכים;
• חברת הביטוח ממעיטה או חולקת על מועד קרות המצב, ובכך משפיעה על תגמולים רטרואקטיביים;
• הערכת ADL בוצעה באופן לקוי, וחברת הביטוח מתעלמת מהערכה חוזרת.

מה זה נותן: התביעה מעבירה את המחלוקת למישור שבו ההכרעה כבר אינה בידי חברת הביטוח עצמה. בפועל חלק מהתיקים מוסדרים עוד לפני הכרעה סופית, כשחברת הביטוח רואה תשתית ראייתית מסודרת. לוחות הזמנים והתוצאה תלויים בנסיבות התיק ונקבעים באופן פרטני — לא נכון להבטיח מראש סכומים מדויקים.

איך "מקסימום" עוזרת לערער על דחייה

אנחנו נכנסים לתיק מהנקודה שבה אתם נמצאים כעת — בין אם זו דחייה טרייה ובין אם ערעור שכבר נדחה. בודקים את עילת הדחייה, משלימים מסמכים רפואיים, מארגנים הערכת ADL חוזרת ובמידת הצורך מכינים תביעה.

הליווי מלא, ובמידת הצורך כולל הגעה לבית. התשלום הוא אחוז מהתגמולים שיתקבלו — ורק אחרי שהכסף הגיע אליכם. מעל 90% מהלקוחות שלנו מקבלים תגמולים. אנו נכנסים לתיק רק כשאנחנו רואים עילה אמיתית להשיג תגמולים.

השאירו פרטים — נבדוק אם יש עילה לערער על הדחייה שלכם:

שאלות ותשובות