מגיע לכם תשלום על ביטוח סיעודי?
תנו לנו לעשות את העבודה מול חברת הביטוח — אתם רק חותמים.
בדיקת זכאות ללא התחייבות
ללא תשלום מראש — רק אם תקבלו
אלפי משפחות כבר קיבלו
אנחנו מטפלים עבורכם בכל התהליך מול הגורמים הרלוונטיים
ביטוח סיעודי כלל — איך לממש את הפוליסה ולקבל תגמול
לרבים מבוטחי כלל יש פוליסת ביטוח סיעודי פרטית ותיקה — פרמיה יורדת מהחשבון שנים, אבל התגמול לא מתחיל מעצמו: צריך להגיש תביעה מסודרת, בזמן ובאופן הנכון. כאן מוסבר מי זכאי לתגמול מכלל ביטוח, כמה משלמים, כמה זמן, ומה עושים אם התביעה נדחתה — עם ליווי מלא ברוסית ובעברית.
הבדיקה קצרה, והתשלום הוא אחוז מהכספים שיתקבלו — רק אחרי שהכסף מגיע אליכם. אלפי תיקים מוצלחים.
מה זה ביטוח סיעודי של כלל
ביטוח סיעודי הוא ביטוח למצב שבו אדם מאבד את היכולת לתפקד באופן עצמאי וזקוק לעזרה יומיומית. כלל חברה לביטוח היא אחת מחברות הביטוח הפרטיות הגדולות, ומכרה במשך שנים פוליסות סיעוד פרטיות (פוליסות פרט) למאות אלפי מבוטחים.
חשוב להבחין: ביטוח סיעודי של כלל הוא לא ביטוח לאומי ולא קופת חולים — זו חברת ביטוח פרטית, מערכת נפרדת לגמרי. אפשר לקבל תגמול מפוליסת כלל במקביל לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, בלי שהאחד מקזז את השני. מי שמתבלבל בין המערכות עלול לוותר על כסף שמגיע לו משתי מערכות שונות.
עוד נקודה שחשוב לדעת: כמו כלל חברות הביטוח, כלל הפסיקה למכור פוליסות סיעוד פרטיות חדשות בסוף 2019. אבל הפוליסות הקיימות ממשיכות להיות בתוקף במלואן — הזכויות של מי שכבר מבוטח נשמרות. אם קניתם פוליסה לפני 2019, היא עדיין תקפה ואפשר לתבוע לפיה.
פוליסת פרט של כלל מול הפוליסה האחידה של הקופה
יש הבדל מהותי בין שני סוגי ביטוח סיעודי, וכדאי לדעת מה בדיוק יש לכם:
- פוליסת פרט של כלל — פוליסה אישית שנרכשה ישירות. משלמת תגמול חודשי קבוע (סכום שנקבע מראש בחוזה), בין אם המבוטח בבית ובין אם במוסד סיעודי. משך התשלום נקבע בפוליסה: 3 שנים, 5 שנים, ובחלק מהפוליסות הוותיקות — לכל החיים. הפרמיה קבועה וצמודה למדד.
- פוליסה קבוצתית אחידה של קופת חולים — הביטוח שרוב הישראלים מכירים דרך הקופה. משלמת עד 5 שנים (במסלול הבסיסי), ומי ששוהה במוסד מקבל שיפוי של עד 80% מהסכום ששילם בפועל למוסד — לא סכום קבוע.
לכן פוליסת הפרט של כלל היא לרוב נדיבה יותר: תגמול חודשי מלא בלי תלות במקום המגורים, ולעיתים לכל החיים. דווקא בגלל זה חשוב לא לוותר עליה. אם אינכם בטוחים איזו פוליסה יש לכם — בדקו זאת לפני שמגישים תביעה. הרחבנו על ההבדל בעמוד פוליסת פרט מול קבוצתי ובעמוד הפוליסה הפרטית.
מי זכאי לתגמול — מבחן ADL ותשוש נפש
הזכאות לתגמול סיעודי נקבעת לפי מצב תפקודי, בשני מסלולים:
- מבחן ADL — בדיקת יכולת לבצע שש פעולות יומיומיות בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ולהתנייד. בפוליסה האחידה של הקופות, למקרי ביטוח מ־1.1.2025, הזכאות היא למי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 4 מתוך 6 הפעולות — או 3 מתוך 6 כאשר אחת מהן היא אי-שליטה בסוגרים. בפוליסת הפרט של כלל ההגדרה נקבעת בחוזה עצמו (לרוב אי-יכולת לבצע לפחות 50% מהפעולה) — לכן חשוב לקרוא את תנאי הפוליסה שברשותכם.
- תשוש נפש — מי שזקוק להשגחה עקב ירידה קוגניטיבית (למשל דמנציה או אלצהיימר) יכול להיות זכאי גם בלי לעמוד במבחן ADL.
הרחבנו על הקריטריונים בעמוד זכאות ומבחן ADL ובעמוד מה זה ביטוח סיעודי.
השכר שלנו הוא אחוז מהתשלומים — ורק אחרי שהכסף הגיע אליכם. אלפי תיקים, כולל עררים אחרי דחייה.
רוצים לבדוק זכאות עכשיו? בלחיצה אחת:
תקופת המתנה וכמה זמן משלמים
ברוב פוליסות הסיעוד של כלל יש תקופת המתנה של 60 יום — התגמול משולם החל מ־60 יום מהמועד שבו המבוטח הפך לסיעודי, ולא רטרואקטיבית מהיום הראשון. לאחר תקופת ההמתנה משולם התגמול החודשי למשך התקופה שנקבעה בפוליסה (3 שנים, 5 שנים או לכל החיים, לפי החוזה).
זו בדיוק הסיבה שכדאי להגיש את התביעה מוקדם ככל האפשר ולא לחכות: כל חודש עיכוב עלול להיות חודש תגמול שלא יחזור.
התיישנות — חמש השנים שאסור לפספס
זו הנקודה הקריטית ביותר. לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, לתביעת ביטוח סיעודי יש תקופת התיישנות של 5 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח — אך ורק לפוליסות שנכרתו או חודשו החל מ־26.11.2020 (תיקון מס' 11 לחוק). לפוליסות ותיקות יותר, תקופת ההתיישנות היא 3 שנים בלבד.
המשמעות: מי שהפך סיעודי לפני שנים ולא תבע, עלול לגלות שחלון הזמן להגשת התביעה כבר נסגר. אם יש ספק — כדאי לבדוק את המצב מיד, כי לא כל התביעות מתיישנות באותו קצב. אם כבר נדחיתם, אפשר להגיש ערר; הרחבנו בעמוד דחייה וערר ובעמוד תביעה רטרואקטיבית.
כלל ≠ כללית — אל תתבלבלו
בלבול נפוץ: כלל (חברת הביטוח הפרטית שעליה נכתב כאן) היא לא כללית (קופת החולים). את הביטוח הסיעודי הקבוצתי של חברי קופת חולים כללית מפעילה חברת הראל, לא כלל. אם אתם חברי קופת חולים כללית ומחפשים את הביטוח הקבוצתי שלכם — ראו את העמוד הנפרד ביטוח סיעודי כללית. העמוד הזה עוסק בכלל ביטוח — הפוליסות הפרטיות.
למה מרכז מקסימום
תביעת סיעוד היא תהליך מורכב: הגדרות רפואיות מדויקות, טפסים, ותקופות התיישנות שקל לפספס. אנחנו מלווים את התיק מהצעד הראשון ועד קבלת התגמול — כולל איסוף המסמכים הרפואיים, הגשת התביעה מול כלל, וטיפול בעררים אחרי דחייה. הליווי מלא ברוסית ובעברית, ובמידת הצורך גם בבית הלקוח. התשלום הוא אחוז מהתגמולים, ורק אחרי שהתקבלו. 90% מהתיקים שאנחנו מלווים מסתיימים בקבלת תשלום.
השאירו פרטים — ונבדוק אם מגיע לכם תגמול:
שאלות ותשובות
יש לי פוליסת סיעוד ותיקה של כלל — היא עדיין בתוקף?
כן. כלל הפסיקה למכור פוליסות סיעוד פרטיות חדשות בסוף 2019, אך הפוליסות שנרכשו לפני כן ממשיכות להיות בתוקף מלא, וזכויות המבוטח נשמרות.
אפשר לקבל תגמול מכלל ובמקביל גמלת סיעוד מביטוח לאומי?
כן. ביטוח סיעודי של כלל וגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי הן שתי מערכות נפרדות. אפשר לקבל את שתיהן במקביל, והתשלום מהאחת אינו מקזז את השנייה.
מה ההבדל בין פוליסת הפרט של כלל לפוליסה הקבוצתית של הקופה?
פוליסת הפרט משלמת תגמול חודשי קבוע (לעיתים לכל החיים), בין בבית ובין במוסד. הפוליסה הקבוצתית משלמת עד 5 שנים, ובמוסד מדובר בשיפוי של עד 80% מהתשלום בפועל.
מי נחשב זכאי לתגמול סיעודי?
מי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות (או 3, אם אחת מהן שליטה בסוגרים) לפי הכלל האחיד מ־1.1.2025, או מי שזקוק להשגחה עקב תשישות נפש. בפוליסת פרט ההגדרה נקבעת בחוזה.
מה קורה אם התביעה שלי נדחתה?
דחייה אינה סוף הדרך. ניתן להגיש ערר עם מסמכים רפואיים משלימים. חלק ניכר מהתביעות הנדחות ניתן לערער עליהן בהצלחה.
כמה זמן יש לי להגיש תביעה?
לפוליסות מ־26.11.2020 ואילך — 5 שנים ממקרה הביטוח (סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח). לפוליסות ותיקות יותר — 3 שנים. כדאי לבדוק מיד כדי לא לפספס את החלון.
כלל וכללית זה אותו דבר?
לא. כלל היא חברת ביטוח פרטית; כללית היא קופת חולים. הביטוח הקבוצתי של כללית מופעל על ידי הראל, לא כלל.
עוד בנושא
עוד באותו נושא
מה זה ביטוח סיעודי — סקירה מלאה ↗- ביטוח סיעודי מגדל: איך לממש את הפוליסה ולקבל את התגמוללפוליסת ביטוח סיעודי פרטית של מגדל מגיע תגמול חודשי שלא משולם מעצמו. איך מממשים אותה, מי זכאי לפי מבחן ADL ותשישות נפש, ומה עושים אם התביעה נדחתה.
- ביטוח סיעודי הראל: איך לממש את הפוליסה ולקבל תגמול חודשיפוליסת ביטוח סיעודי בהראל — פרט או קולקטיב — עשויה לזכות אתכם בתגמול חודשי קבוע. מה ההבדל מהפוליסה האחידה, מי זכאי, והתיישנות של 5 שנים. ליווי בעברית וברוסית.
- גמלת סיעוד מביטוח לאומי: זכאות, רמות ומבחן תלותגמלת סיעוד מביטוח לאומי היא קצבה למי שהגיע לגיל פרישה ותלוי בזולת — מי זכאי, איך עובד מבחן התלות, שש רמות הזכאות והאם לקבל שעות טיפול או כסף, וההבדל מביטוח…
- ביטוח סיעודי רטרואקטיבי: תשלום על תקופה שעברהתגמול סיעודי על תקופה שכבר עברה: סעיף 31 מאפשר תביעה רטרואקטיבית עד 5 שנים אחורה. מתי זה אפשרי, ולמה כל יום עיכוב חשוב.
