036012410

השאירו פרטים ונחזור בהקדם

מקסימום · המרכז למימוש זכויות

מגיע לכם תשלום על ביטוח סיעודי?

  • ✓בדיקת זכאות ללא התחייבות
  • ✓ללא תשלום מראש — רק אם תקבלו
  • ✓אלפי משפחות כבר קיבלו

ביטוח סיעודי בכללית: תנאי הזכאות ואיך מקבלים את התגמולים

מאת מיכאל מנקר · עודכן ב־10.8.2026 · מייסד ומנהל מרכז "מקסימום" · 10+ שנות ניסיון במימוש זכויות

אלפי תיקים מול חברות הביטוח, קרנות הפנסיה והביטוח הלאומי. פיתח שיטת עבודה ייחודית לניהול תיקים. ליווי אישי; התשלום — לפי הצלחה בלבד.

"כללית" היא קופת החולים הגדולה בישראל — מבוטחת בה בערך מחצית מהמדינה. המשמעות: ביטוח סיעודי קבוצתי קיים אצל מיליוני חברי כללית, וברוב המקרים מנוכים עבורו תשלומים שנים ארוכות, לצד הביטוחים המשלימים. אבל ברגע האמת — כשאדם מפסיק להסתדר לבד — התגמולים לא מתחילים מעצמם. צריך לתבוע אותם מחברת הביטוח, עם המסמכים הנכונים ובזמנים הנכונים. במדריך הזה: מה זה ביטוח סיעודי בכללית, מי זכאי, כמה משלמים — ומה עושים אם קיבלתם דחייה.

ביטוח סיעודי בכללית — מה זה, ומה זה לא

ביטוח סיעודי הוא ביטוח למצב שבו אדם מאבד את העצמאות התפקודית וזקוק לעזרה מתמדת בפעולות היומיום. שלושה בלבולים נפוצים כדאי לפרק מראש:

  • "כללית מושלם" זה לא ביטוח סיעודי. תוכניות הביטוח המשלים (מושלם זהב, פלטינום וכדומה) הן שכבה נפרדת של שירותים רפואיים. הביטוח הסיעודי הוא פוליסה נפרדת — והזכאות לתגמולים לא תלויה בתוכנית המשלים שלכם.
  • זה לא ביטוח לאומי. גמלת סיעוד מביטוח לאומי היא מערכת ממשלתית נפרדת, ואפשר לקבל את שתיהן במקביל — האחת לא מקזזת את השנייה.
  • כלל (חברת ביטוח) ≠ כללית (קופת חולים). למרות הדמיון בשמות, אלה שני גופים שונים. אם הפוליסה שלכם היא של חברת הביטוח כלל — ראו את העמוד הנפרד ביטוח סיעודי כלל.

את הפוליסה הקבוצתית של חברי כללית מבטחת הראל חברה לביטוח (הרחבה בסעיף הבא). מאז הרפורמה בביטוח הסיעודי של קופות החולים (2016) התנאים בכל הקופות אחידים — אותם קריטריונים, אותם סכומים ואותה תקופת תשלום (כך גם במכבי וביתר הקופות). ההבדל בפועל הוא איך מתנהל התהליך מול חברת הביטוח שמשרתת את כללית: אילו טפסים, איך נראית ההערכה התפקודית ואיך מתנהלת ההתכתבות עד לתשלום הראשון.

מי מבטח את הפוליסה הסיעודית של חברי כללית

הפוליסה הסיעודית הקבוצתית של חברי כללית מבוטחת ב**הראל חברה לביטוח**. כך זה מנוסח בעמוד הביטוח הקבוצתי של הראל לחברי כללית: "כחברי קופת חולים כללית, אתם ובני משפחתכם זכאים להצטרף לפוליסת ביטוח הסיעוד הקבוצתית בהראל". המשמעות המעשית פשוטה: את התביעה מגישים להראל — לא לסניף הקופה ולא לביטוח לאומי. הקופה יכולה לסייע באיתור מסמכים רפואיים, אבל ההחלטה על התגמולים מתקבלת אצל המבטח.

מי שמוצא במגירה מסמכים ישנים על שם דקלה מסתכל על אותה פוליסה בדיוק. דקלה חברה לביטוח ביטחה שנים ארוכות את התיק הסיעודי הקבוצתי של חברי כללית, ופעילות הביטוח שלה מוזגה לתוך הראל החל מ-1 בינואר 2016 — הזכויות והחובות של המבוטחים נשמרו כפי שהן. כלומר: פוליסת דקלה של חבר כללית נתבעת היום בהראל, לפי תנאי הפוליסה המקורית, וגם מסמך שנראה "ישן מדי" שווה בדיקה.

רבדי "כללית מושלם" — זהב ופלטינום — ומה הם לא כוללים

לכללית שני רבדים של ביטוח משלים: "כללית מושלם זהב" ו**"כללית מושלם פלטינום"** — פלטינום הוא הרובד המורחב מביניהם. שניהם שכבה של שירותים רפואיים (ניתוחים, תרופות, בדיקות, טיפולים משלימים), ואף אחד מהם אינו הביטוח הסיעודי:

  • הזכאות לתגמול סיעודי אינה תלויה ברובד המשלים. חבר כללית שאינו במושלם כלל יכול להיות זכאי לתגמולי הפוליסה הסיעודית — ומנוי פלטינום אינו מקבל תגמול סיעודי אוטומטית.
  • אלה שני ניכויים נפרדים. הניכוי החודשי למושלם והניכוי לביטוח הסיעודי הם שורות שונות. הרבה משפחות בטוחות שאין להן ביטוח סיעודי רק משום שהן זוכרות את הניכוי למושלם.
  • מעבר בין רבדי המשלים אינו מבטל את הפוליסה הסיעודית. מה שפעיל בפועל על שם המבוטח אפשר לבדוק במאגר הממשלתי "הר הביטוח" ומול הראל.

"סיעוד מושלם" מול "סיעוד מורכב" — שני מונחים שונים לגמרי

שני הצירופים נשמעים דומה ומבלבלים משפחות רבות, אבל הם שייכים לעולמות שונים:

  • "סיעוד מושלם" אינו מוצר ביטוח נפרד. כך מחפשים בפועל את הביטוח הסיעודי של חברי כללית, בגלל שם המותג "מושלם" — והכוונה היא לפוליסה הסיעודית הקבוצתית שמבוטחת בהראל, לא לתוכנית המשלים.
  • "סיעוד מורכב" אינו מונח ביטוחי כלל, אלא סיווג אשפוז של משרד הבריאות. במחירון משרד הבריאות מופיע קוד השירות G00J5 — "יום אשפוז, מחלקת סיעוד מורכב תומך בבתי חולים ומרכזים גריאטריים" — לצד קוד נפרד למחלקות לתשושים (G00J8). זו דרגת האשפוז שקובע הגורם הרפואי, והיא משפיעה על עלות השהייה במוסד.

ההבחנה חשובה בפועל: הזכאות לתגמול מהפוליסה הסיעודית נבחנת לפי פעולות היומיום (ADL) ותשישות נפש — ולא לפי הסיווג שנרשם במוסד ולא לפי הרובד המשלים.

כמה משלמים ולכמה זמן

רקע כללי על הסיעודי הקופתי בכל הקופות — בביטוח סיעודי דרך קופות החולים.

התגמול החודשי בביטוח הסיעודי של קופות החולים עומד לפי תקנות הפוליסה האחידה על 5,500 ₪ בחודש בהצטרפות עד גיל 49, 4,500 ₪ בגיל 50–59 ו-3,500 ₪ מגיל 60 (הסכומים שבתקנות, צמודים למדד), והוא משולם עד 5 שנים. זה ההבדל המרכזי מפוליסה פרטית שנרכשה לפני 2017, שבה התשלום יכול להיות לכל החיים. בשהייה במוסד סיעודי התגמול מוגבל ל-80% מהסכום ששולם בפועל למוסד, עד תקרה לפי גיל ההצטרפות — 10,000 ₪ עד גיל 49, 6,500 ₪ בגיל 50–59 ו-4,500 ₪ מגיל 60; הסכומים צמודים למדד.

בשביל פרופורציה: מוסד סיעודי עולה היום אלפי שקלים רבים בחודש — התעריף ליום אשפוז בבתי החולים והמרכזים הגריאטריים נקבע בתעריפון משרד הבריאות ומתעדכן מעת לעת (העדכון האחרון נכנס לתוקף ב-1.4.2026); במימון פרטי מלא ייתכן יותר. התגמול מהביטוח הסיעודי מכסה חלק משמעותי מהסכום — ולכן כל חודש של עיכוב בתביעה הוא כסף שהמשפחה משלמת מהכיס.

מי זכאי לתגמולים

הזכאות קמה כשאדם לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 4 מתוך 6 (או 3 אם אחת מהן שליטה בסוגרים) פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL):

  • לקום ולשכב;
  • להתלבש ולהתפשט;
  • להתרחץ;
  • לאכול ולשתות;
  • לשלוט על הסוגרים;
  • ניידות בתוך הבית.

הרף של 4 מתוך 6 (או 3 כשאחת מהן שליטה בסוגרים) חל בפוליסה האחידה של קופות החולים על מקרים סיעודיים שהחלו מ-1.1.2025 ואילך, לפי תיקון הפוליסה האחידה (ק"ת 11619). למקרים שהחלו לפני מועד זה נבחן הרף הקודם — 3 מתוך 6 — וזה רלוונטי במיוחד לתביעות רטרואקטיביות.

עילה נפרדת — מצב של "תשוש נפש": בדמנציה או באלצהיימר מכירים בזכאות גם בלי קשר ליתר הקריטריונים.

זיהיתם את עצמכם או בן משפחה?

שכר הטרחה — אחוז מהתגמולים שהתקבלו, ורק אחרי שהכסף נכנס לחשבון. מעל 90% מהתיקים שאנו מלווים מסתיימים בקבלת תשלום.

אם לפחות 4 מתוך 6 הפעולות כבר קשות לבד — אל תחכו:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

איך מגישים תביעה — שלב אחרי שלב

לחברת הביטוח שמשרתת את כללית מגישים ערכת תביעה:

  • טופס תביעה של המבוטח ופרטי איש קשר;
  • טופס רפואי שממלא הרופא המטפל;
  • תיאור ההיסטוריה של ההידרדרות במצב;
  • אישור ניהול חשבון בנק;
  • טופס ויתור על סודיות רפואית.

אחרי ההגשה נשלח בדרך כלל רופא או אחות מטעם חברת הביטוח להערכה תפקודית — לרוב בבית המבוטח. התהליך נמשך בין שבועות לחודשים, והרבה תלוי בשאלה אם התיק נבנה נכון כבר בהגשה הראשונה.

קיבלתם דחייה? אפשר לערער

חלק ניכר מתביעות הסיעוד שמוגשות באופן עצמאי נדחות — בגלל מסמכים חסרים, טפסים רפואיים שמולאו "בכלליות" או עילות פורמליות. כללית היא הקופה הגדולה במשק, ולכן גם מספר הדחיות בה הוא הגדול ביותר במספרים מוחלטים. אבל דחייה היא לא סוף פסוק: על ההחלטה מגישים ערעור עם חומר רפואי משלים, וחלק ניכר מהדחיות מתהפך כשהתיק בנוי נכון.

תשלום רטרואקטיבי — למה לא לחכות

אם מוכיחים שהמצב הסיעודי התחיל מוקדם יותר — אבל בתוך 5 שנים (תקופת ההתיישנות בביטוח סיעודי לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח; 3 שנים לפוליסות ותיקות (בעיקר פרטיות) שלא נכרתו ולא חודשו מאז 25.11.2020) — מקבלים תשלום גם על התקופה שחלפה, בנוסף לתגמול החודשי השוטף. בעיכוב ארוך יותר התביעה עלולה להידחות או להיחתך. לכן מגישים מוקדם ככל האפשר.

טעויות נפוצות בהגשה עצמאית

  • הטופס הרפואי מולא "במילים כלליות", בלי התייחסות ל-6 הפעולות הבסיסיות;
  • התביעה הוגשה לחברת ביטוח לא נכונה (הפוליסה עברה בין חברות);
  • פוספס חלון התשלום הרטרואקטיבי;
  • ההערכה התפקודית עברה בלי הכנה — והציגה מצב טוב מהמציאות.

איך מרכז "מקסימום" עוזר

אנחנו מלווים את התיק מהצעד הראשון — מבדיקה אם קיימת פוליסה פעילה ועד שהכסף בחשבון. במידת הצורך מגיעים עד הבית. עובדים מול כל קופות החולים וכל חברות הביטוח. שכר הטרחה — אחוז מהתגמולים שהתקבלו, ורק אחרי שהכסף נכנס. מעל 90% מהתיקים שאנו מלווים מסתיימים בקבלת תשלום.

נוח יותר בטלפון? לחיצה אחת:

036012410

או השאירו פרטים כאן — ונחזור אליכם:

שאלות ותשובות

האם "כללית מושלם" כולל ביטוח סיעודי?

לא. תוכניות המשלים הן שכבה נפרדת של שירותים רפואיים. הביטוח הסיעודי הוא פוליסה קבוצתית נפרדת, והזכאות לתגמולים לא תלויה בתוכנית המשלים.

כמה משלם הביטוח הסיעודי של כללית?

5,500 / 4,500 / 3,500 ₪ בחודש לפי גיל ההצטרפות (עד 49 / 50–59 / מגיל 60), עד 5 שנים. בשהייה במוסד סיעודי — עד 80% מהסכום ששולם למוסד, בכפוף לתקרה לפי גיל ההצטרפות (10,000 / 6,500 / 4,500 ₪).

מי זכאי לתגמולים?

מי שלא מסוגל לבצע לבד לפחות 4 מתוך 6 פעולות יומיום בסיסיות, או מי שהוכר כתשוש נפש (דמנציה, אלצהיימר).

במה סיעודי כללית שונה מסיעודי במכבי או במאוחדת?

מאז רפורמת 2016 התנאים אחידים בכל הקופות. ההבדל הוא חברת הביטוח שמנהלת את הפוליסה והתהליך מולה.

קיבלתי דחייה — מה עושים?

מגישים ערעור עם חומר רפואי משלים. חלק ניכר מהתביעות העצמאיות נדחות, וחלק ניכר מהדחיות מתהפך.

אפשר לקבל כסף רטרואקטיבית?

כן, אם המצב הסיעודי התחיל בתוך 5 שנים (תקופת ההתיישנות בביטוח סיעודי לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח; 3 שנים לפוליסות ותיקות (בעיקר פרטיות) שלא נכרתו ולא חודשו מאז 25.11.2020) — משלמים גם על התקופה שחלפה.

זה פוגע בגמלת סיעוד מביטוח לאומי?

לא. אלה שתי מערכות נפרדות, ואפשר לקבל את שתיהן במקביל.

מי מבטח את הביטוח הסיעודי של חברי כללית — הקופה או חברת ביטוח?

הפוליסה הסיעודית הקבוצתית של חברי כללית מבוטחת בהראל חברה לביטוח, ואליה מגישים את התביעה. מי שמחזיק מסמכים ישנים על שם דקלה מחזיק את אותה פוליסה: פעילות הביטוח של דקלה מוזגה לתוך הראל החל מ-1 בינואר 2016, והזכויות נשמרו.

מה ההבדל בין "כללית מושלם זהב" ל"כללית מושלם פלטינום"?

שניהם רבדים של הביטוח המשלים של כללית — פלטינום הוא המורחב מביניהם — ושניהם שירותים רפואיים, לא ביטוח סיעודי. הזכאות לתגמולים הסיעודיים אינה תלויה ברובד שבו אתם נמצאים.

"סיעוד מורכב" הוא סוג של ביטוח סיעודי?

לא. "סיעוד מורכב תומך" הוא סיווג אשפוז במחירון משרד הבריאות (קוד G00J5), שקובע את דרגת האשפוז ואת עלות היום במוסד. הזכאות לתגמול מהפוליסה הסיעודית נקבעת לפי פעולות היומיום ותשישות נפש, לא לפי הסיווג הזה.

הביטוח הסיעודי הקבוצתי של כללית חל גם על ילדים?

ההצטרפות לפוליסה הקבוצתית פתוחה לחברי כללית ולבני משפחתם, ולכן גם ילדים עשויים להיות מבוטחים בה. מה בדיוק פעיל על שם ילד מסוים תלוי ברישום ההצטרפות — אפשר לבדוק זאת ב"הר הביטוח" ומול הראל. אם קיים כיסוי, התביעה מוגשת באותו מסלול ולפי אותם קריטריונים.

אפשר להגיש תביעה עבור הורה?

כן, עם ייפוי כוח או מסמכים מסמיכים אחרים.

עוד בנושא: ביטוח סיעודי במאוחדת

מקורות רשמיים

הנתונים באתר מאומתים מול המקורות הרשמיים שלמעלה. אם התעדכן סכום או תנאי — המקור הרשמי גובר.

עוד באותו נושא

מה זה ביטוח סיעודי — סקירה מלאה ↗
צוות מקסימום — המרכז למימוש זכויות ביטוחיות וכלכליות

צור קשר

צרו קשר036012410