ביטוח סיעודי דקלה: איך מממשים פוליסה ותיקה

במשך שנים ארוכות הייתה דקלה שם נרדף לביטוח סיעודי בישראל: היא ביטחה את הפוליסה הקבוצתית הגדולה של חברי כללית וניהלה פוליסות סיעוד פרטיות וקולקטיביות רבות. ואז השם נעלם מהמכתבים — והיום, כשמגיע רגע האמת ובן משפחה זקוק לעזרה יומיומית, משפחות רבות פשוט לא יודעות למי להגיש את התביעה. החדשות הטובות: הפוליסה לא נעלמה יחד עם השם. במדריך הזה: מי מנהל היום את פוליסות דקלה, איך בודקים מה יש לכם, איך תובעים — ומה עם תשלום על התקופה שכבר עברה.

מי זו דקלה — ולמה הפוליסה שלכם נמצאת היום בהראל

דקלה חברה לביטוח התמחתה בביטוח סיעודי, וניהלה את אחד מתיקי הסיעוד הגדולים במדינה — ובראשו הביטוח הסיעודי הקבוצתי של חברי קופת חולים כללית. החל מ-1 בינואר 2016 מוזגה פעילות הביטוח של דקלה לתוך הראל חברה לביטוח, וכל הזכויות והחובות של המבוטחים נשמרו כפי שהן. במילים פשוטות: מי שמחזיק "פוליסת דקלה" — פרטית, קולקטיבית או דרך כללית — מגיש היום את התביעה להראל, לפי תנאי הפוליסה המקורית.

ועוד הבהרה חשובה לפני שממשיכים: ביטוח סיעודי הוא לא ביטוח לאומי. ביטוח סיעודי — כמו זה של דקלה — הוא פוליסת ביטוח (של קופת חולים או חברת ביטוח). גמלת סיעוד היא קצבה מהמוסד לביטוח לאומי — גוף ממשלתי נפרד לגמרי. אלה שתי מערכות שונות, ואפשר לקבל את שני התשלומים במקביל — האחד לא מקזז את השני. רקע מלא על התחום — בעמוד ביטוח סיעודי.

אילו פוליסות של דקלה מנוהלות היום בהראל — ומה הן משלמות

שלושה סוגים עיקריים של פוליסות עברו מדקלה להראל:

• הביטוח הסיעודי הקבוצתי של חברי כללית — הפוליסה הגדולה שדקלה ביטחה עבור חברי הקופה. גם היום הפוליסה הקבוצתית של חברי כללית מבוטחת בהראל. מאז רפורמת הסיעוד של קופות החולים (2016) התנאים אחידים בכל הקופות לפי הפוליסה האחידה: תגמול חודשי של 5,500 ₪ בהצטרפות עד גיל 49, 4,500 ₪ בגיל 50–59 ו-3,500 ₪ מגיל 60 (הסכומים שבתקנות, צמודים למדד), למשך עד 5 שנים; בשהייה במוסד סיעודי — עד 80% מהתשלום בפועל למוסד, בתקרה של 10,000 / 6,500 / 4,500 ₪ לפי גיל ההצטרפות. פירוט מלא — בכתבה על ביטוח סיעודי בכללית.
• פוליסות סיעוד פרטיות שנרכשו ישירות מדקלה — לרוב לפני שנים רבות. כאן הסכומים ותקופת התשלום נקבעים בחוזה עצמו, ופוליסות ותיקות רבות נדיבות מהסטנדרט של היום — חלקן משלמות לכל החיים. סקירה רחבה — בעמוד ביטוח סיעודי בחברות הביטוח.
• פוליסות קולקטיביות דרך מקומות עבודה, ארגונים ואגודות, שדקלה ניהלה עבור קבוצות גדולות.

שווה לדעת: בפוליסה האחידה של קופות החולים אין תקופת אכשרה, והתשלום מתחיל אחרי תקופת המתנה של 60 יום ממקרה הביטוח.

רוצים לבדוק זכאות עכשיו? בלחיצה אחת:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

איך בודקים אם קיימת פוליסה ומה כתוב בה

בגלל המיזוג, מבוטחים רבים בטוחים שהפוליסה "נסגרה" מזמן — ומוותרים על כסף שמגיע להם. כך בודקים:

• "הר הביטוח" — המאגר הממשלתי של כלל הביטוחים. שם מופיעות פוליסות הסיעוד הפעילות על שמכם, כולל אלה שהתחילו בדקלה וממשיכות היום בהראל.
• מסמכים ישנים — פוליסה עם לוגו דקלה, מכתבים שנתיים, דפי פירוט. גם אם המסמך בן 20 שנה, מספר הפוליסה עוזר לאתר אותה.
• חברות בכללית — הביטוח הסיעודי הקבוצתי קיים אצל מיליוני חברי כללית, וברוב המקרים מנוכים עבורו תשלומים שנים בלי ששמים לב. חשוב לדעת: "כללית מושלם" היא תוכנית משלים נפרדת ולא ביטוח סיעודי — הכיסוי הסיעודי הוא פוליסה בפני עצמה, ולכן שווה לבדוק גם אם אינכם ב"מושלם".
• תלושי שכר ותדפיסי בנק — ניכוי חודשי קטן לביטוח סיעודי הוא סימן לפוליסה קולקטיבית פעילה.

לא בטוחים מה יש לכם? נאתר את הפוליסות ונבדוק מה מגיע לפיהן — השאירו פרטים:

שם מלא

מספר טלפון

לחיצה על שלח מהווה הסכמה למדיניות הפרטיות ותקנון של החברה

שליחה

איך מגישים תביעת סיעוד על פוליסת דקלה

את התביעה מגישים היום להראל, שמנהלת את פוליסות דקלה. ערכת התביעה כוללת בדרך כלל:

• טופס תביעה ופרטי המבוטח;
• טופס הערכה רפואית שממלא הרופא המטפל;
• טופס ויתור על סודיות רפואית;
• אישור ניהול חשבון בנק;
• מסמכים רפואיים שמתעדים את ההידרדרות התפקודית.

מקרה הביטוח בסיעוד נבחן דרך פעולות היומיום (ADL): קימה ושכיבה, התלבשות, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה בסוגרים וניידות בתוך הבית. בפוליסה האחידה של קופות החולים, למקרים סיעודיים שהחלו מ-1.1.2025 ואילך, הרף הוא אי-יכולת לבצע לבד לפחות 4 מתוך 6 פעולות (או 3, אם אחת מהן שליטה בסוגרים) — לפי תיקון הפוליסה האחידה (ק"ת 11619). למקרים שהחלו לפני מועד זה — וזה המצב בהרבה תיקים על פוליסות ותיקות — נבחן הרף הקודם, 3 מתוך 6. עילה עצמאית נוספת היא תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה — למשל בדמנציה או באלצהיימר. את הפירוט המלא ריכזנו בכתבה על מבחן ADL והזכאות לסיעוד.

אחרי ההגשה נערכת בדרך כלל הערכה תפקודית מטעם חברת הביטוח — לרוב בבית המבוטח. להערכה הזו כדאי להתכונן: היא קובעת במידה רבה את גורל התיק.

קיבלתם דחייה? בפוליסות ותיקות זה קורה הרבה — ואפשר לערער

דווקא בפוליסות דקלה ותיקות הדחיות שכיחות, ומסיבות אופייניות: "לא אותרה פוליסה פעילה", טענת "מצב רפואי קודם", טפסים רפואיים שמולאו בכלליות, או פערים בין הגדרות הפוליסה הישנה לבין המסמכים שהוגשו. חלק ניכר מהתביעות העצמאיות נדחות — ורבות מהדחיות מתהפכות בערעור מנומק עם חומר רפואי משלים. איך עושים את זה נכון — בכתבה סירוב בביטוח סיעודי: איך מערערים.

תשלום רטרואקטיבי: הפוליסה ותיקה — אבל אסור לחכות

אם המצב הסיעודי התחיל לפני חודשים או שנים, אפשר לתבוע גם עבור התקופה שכבר עברה — בכפוף להתיישנות לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח: 5 שנים ממקרה הביטוח בביטוח סיעודי, לחוזים שנכרתו או חודשו מ-25.11.2020 ואילך (כמו הפוליסה הקבוצתית של חברי כללית, שמתחדשת מעת לעת), ו-3 שנים לפוליסות ותיקות שלא נכרתו ולא חודשו מאז — מה שרלוונטי במיוחד לחלק מהפוליסות הפרטיות של דקלה. כל חודש של המתנה מקרב את התיק לקצה חלון ההתיישנות. איך תובעים תקופה שעברה — בכתבה ביטוח סיעודי רטרואקטיבי.

איך מרכז מקסימום עוזר לממש פוליסת דקלה

אנחנו מלווים את התיק מהצעד הראשון: מאתרים את הפוליסה (גם כשנשאר ממנה רק מסמך ישן), בודקים את תנאי החוזה המקורי, מכינים את התיק הרפואי, מגישים את התביעה להראל ומלווים עד שהכסף בחשבון — כולל ערעור אם צריך. במידת הצורך מגיעים עד הבית. שכר הטרחה הוא אחוז מהתגמולים שהתקבלו, ורק אחרי שהכסף נכנס. מעל 90% מהלקוחות שלנו מקבלים תגמולים.

נוח יותר בטלפון? בלחיצה אחת:

036012410

או השאירו פרטים — ונחזור אליכם:

שם מלא

מספר טלפון

לחיצה על שלח מהווה הסכמה למדיניות הפרטיות ותקנון של החברה

שליחה

שאלות ותשובות

עוד בנושא

• ביטוח סיעודי בכללית
• ביטוח סיעודי בחברות הביטוח: פוליסות פרטיות
• ביטוח סיעודי רטרואקטיבי
• סירוב בביטוח סיעודי — ערעור

מקורות רשמיים

• הראל ביטוח — דוח תקופתי לשנת 2017 (PDF) · מיזוג פעילות הביטוח של דקלה חברה לביטוח לתוך הראל ביטוח החל מ-1 בינואר 2016
• הראל — ביטוח קבוצתי סיעודי לחברי כללית · הפוליסה הקבוצתית של חברי כללית מבוטחת היום בהראל
• רשות שוק ההון — הפוליסה האחידה לביטוח סיעוד קבוצתי (התשע"ו-2015) · סכומי התגמול לפי גיל הצטרפות (5,500 / 4,500 / 3,500 ₪ בבית; 10,000 / 6,500 / 4,500 ₪ במוסד), תקופת תגמול של עד 5 שנים, תקרת 80% במוסד, היעדר תקופת אכשרה, תקופת המתנה של 60 יום ותשישות נפש כעילה עצמאית
• תיקון הפוליסה האחידה — ק"ת 11619 (22.12.2024) · רף ADL של 4 מתוך 6 פעולות (או 3, שאחת מהן שליטה בסוגרים)
• חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 — סעיף 31 (ויקיטקסט) · התיישנות: 5 שנים בביטוח סיעודי לחוזים שנכרתו או חודשו מ-25.11.2020; 3 שנים לחוזים ותיקים שלא חודשו

הנתונים באתר מאומתים מול המקורות הרשמיים שלמעלה. אם התעדכן סכום או תנאי — המקור הרשמי גובר.