ביטוח סיעודי במאוחדת: תנאי הזכאות ואיך מקבלים את התגמולים
"מאוחדת" היא קופת החולים השלישית בגודלה בישראל, עם יותר ממיליון מבוטחים. לרוב חברי הקופה קיים ביטוח סיעודי קבוצתי — פוליסה שעבורה מנוכים תשלומים שנים ארוכות, לצד תוכניות השב"ן. הבעיה: משפחות רבות כלל לא יודעות שהפוליסה קיימת — ונזכרות בה רק כשהאדם כבר לא מסתדר לבד, והזמן להגשה הולך ואוזל. התגמולים לא מתחילים מעצמם: צריך לתבוע אותם מחברת הביטוח, נכון ובזמן. במדריך: מה זה ביטוח סיעודי במאוחדת, מי זכאי, כמה משלמים — ומה עושים אחרי דחייה.
ביטוח סיעודי במאוחדת — מה זה, ומה זה לא
ביטוח סיעודי הוא ביטוח למצב שבו אדם מאבד את העצמאות התפקודית וזקוק לעזרה מתמדת בפעולות היומיום. שני בלבולים שכדאי לפרק מראש:
- "מאוחדת עדיף" ו"מאוחדת שיא" הם לא ביטוח סיעודי. אלה תוכניות שב"ן — שירותי בריאות נוספים. הביטוח הסיעודי הוא פוליסה קבוצתית נפרדת, והזכאות לתגמולים לא תלויה בתוכנית השב"ן שלכם.
- זה לא ביטוח לאומי. גמלת סיעוד מביטוח לאומי היא מערכת ממשלתית נפרדת, ואפשר לקבל את שני התשלומים במקביל — האחד לא מקזז את השני.
את הפוליסה הקבוצתית של חברי מאוחדת מנהלת חברת ביטוח חיצונית, ולאורך השנים הפוליסה עברה בין חברות ביטוח. כשההידרדרות במצב מתרחשת בדיוק בתקופת מעבר כזו, המשפחה לפעמים לא יודעת בכלל למי להגיש — ומאבדת חודשים. מאז הרפורמה בביטוח הסיעודי של קופות החולים (2016) התנאים בכל הקופות אחידים: אותם קריטריונים, אותם סכומים ואותה תקופת תשלום. כלומר סיעודי מאוחדת לא שונה במהותו מכללית או ממכבי — מה ששונה הוא חברת הביטוח והדרך שבה מתנהל מולה התהליך.
כמה משלמים ולכמה זמן
התגמול החודשי בביטוח הסיעודי של קופות החולים נמדד באלפי שקלים בחודש, ומשולם עד 5 שנים. בכך הוא שונה מפוליסה פרטית שנרכשה לפני 2017, שבה התשלום יכול להיות לכל החיים. בשהייה במוסד סיעודי התגמול מוגבל ל-80% מהסכום ששולם בפועל למוסד, עד תקרת הפוליסה; הסכומים צמודים למדד.
לפרופורציה: מוסד סיעודי עולה היום בערך 15,000–30,000 ₪ בחודש. כל חודש בלי תגמול מאושר הוא כסף שהמשפחה משלמת מכיסה.
מי זכאי לתגמולים
הזכאות קמה כשאדם לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL):
- לקום ולשכב;
- להתלבש ולהתפשט;
- להתרחץ;
- לאכול ולשתות;
- לשלוט על הסוגרים;
- ניידות בתוך הבית.
עילה נפרדת — "תשוש נפש": בדמנציה או באלצהיימר מכירים בזכאות גם בלי קשר ליתר הקריטריונים.
שכר הטרחה — אחוז מהתגמולים שהתקבלו, ורק אחרי שהכסף נכנס לחשבון. מעל 90% מהלקוחות שלנו מקבלים תגמולים.
אם לפחות 3 מתוך 6 הפעולות כבר קשות לבד — אל תחכו:
איך מגישים תביעה — שלב אחרי שלב
לחברת הביטוח שמשרתת את מאוחדת מגישים ערכת תביעה:
- טופס תביעה של המבוטח ופרטי איש קשר;
- טופס רפואי שממלא הרופא המטפל;
- תיאור ההיסטוריה של ההידרדרות במצב;
- אישור ניהול חשבון בנק;
- טופס ויתור על סודיות רפואית.
אחרי ההגשה נשלח בדרך כלל רופא או אחות מטעם חברת הביטוח להערכה תפקודית — לרוב בבית המבוטח. התהליך נמשך בין שבועות לחודשים, והרבה נקבע כבר בשאלה אם התיק נבנה נכון בהגשה הראשונה.
קיבלתם דחייה? אפשר לערער
לפי נתוני רשות שוק ההון, יותר ממחצית מתביעות הסיעוד שמוגשות באופן עצמאי נדחות — בגלל מסמכים חסרים, טפסים רפואיים שמולאו "בכלליות" או עילות פורמליות. תרחיש אופייני במאוחדת: התביעה הוגשה לחברת ביטוח לא נכונה, כי הפוליסה הספיקה לעבור חברה. דחייה היא לא סוף פסוק: מגישים ערעור עם חומר רפואי משלים, וחלק ניכר מהדחיות מתהפך כשהתיק בנוי נכון.
תשלום רטרואקטיבי — למה לא לחכות
אם מוכיחים שהמצב הסיעודי התחיל מוקדם יותר — אבל לפני פחות מ-3 שנים — מקבלים תשלום גם על התקופה שחלפה, בנוסף לתגמול החודשי השוטף. בעיכוב ארוך יותר התביעה עלולה להידחות או להיחתך. לכן מגישים מוקדם ככל האפשר — גם אם המשפחה "מסתדרת בינתיים".
טעויות נפוצות בהגשה עצמאית
- המשפחה לא בדקה אם בכלל קיימת פוליסה קבוצתית פעילה — ולא הגישה;
- התביעה נשלחה לחברת ביטוח לא נכונה (הפוליסה עברה בין חברות);
- הטופס הרפואי מולא בלי התייחסות ל-6 הפעולות הבסיסיות;
- פוספס חלון התשלום הרטרואקטיבי;
- ההערכה התפקודית עברה בלי הכנה — והציגה מצב טוב מהמציאות.
איך מרכז "מקסימום" עוזר
אנחנו לוקחים את התיק מקצה לקצה: בודקים אם קיימת פוליסה פעילה ואיזו חברת ביטוח אחראית עליה, בונים את התיק הרפואי, מלווים את ההערכה התפקודית — עד שהכסף בחשבון. במידת הצורך מגיעים עד הבית; השירות ניתן בעברית וברוסית. שכר הטרחה — אחוז מהתגמולים שהתקבלו, ורק אחרי שהכסף נכנס. רוב התיקים נסגרים בלי בית משפט; מעל 90% מהלקוחות שלנו מקבלים תגמולים.
נוח יותר בטלפון? לחיצה אחת:
או השאירו פרטים כאן — ונחזור אליכם:
כדאי לקרוא גם
- מה זה ביטוח סיעודי — סקירה מלאה
- ביטוח סיעודי בלאומית: תנאי הזכאות
- ביטוח סיעודי בכללית
- ביטוח סיעודי במכבי
שאלות ותשובות
האם "מאוחדת עדיף" או "מאוחדת שיא" כוללים ביטוח סיעודי?
לא. אלה תוכניות שב"ן — שירותי בריאות נוספים. הביטוח הסיעודי הוא פוליסה קבוצתית נפרדת, והזכאות לא תלויה בתוכנית.
כמה משלם הביטוח הסיעודי של מאוחדת?
אלפי שקלים בחודש, עד 5 שנים. בשהייה במוסד סיעודי — עד 80% מהסכום ששולם למוסד, בכפוף לתקרת הפוליסה.
מי זכאי לתגמולים?
מי שלא מסוגל לבצע לבד לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיום בסיסיות, או מי שהוכר כתשוש נפש (דמנציה, אלצהיימר).
במה סיעודי מאוחדת שונה מקופות אחרות?
מאז רפורמת 2016 התנאים אחידים בכל הקופות. ההבדל — חברת הביטוח שמנהלת את הפוליסה והתהליך מולה.
איך בודקים אם בכלל יש לי פוליסה כזו?
בודקים מול הקופה וחברת הביטוח. אנחנו עושים את הבדיקה הזו בתחילת כל תיק — לא פעם מתגלה פוליסה שהמשפחה לא ידעה עליה.
קיבלתי דחייה — מה עושים?
מגישים ערעור עם חומר רפואי משלים. לפי רשות שוק ההון יותר ממחצית מהתביעות העצמאיות נדחות, וחלק ניכר מהדחיות מתהפך.
אפשר לקבל כסף רטרואקטיבית?
כן, אם המצב הסיעודי התחיל לפני פחות מ-3 שנים — משלמים גם על התקופה שחלפה.
זה פוגע בגמלת סיעוד מביטוח לאומי?
לא. אלה שתי מערכות נפרדות, ואפשר לקבל את שתיהן במקביל.
עוד באותו נושא
מה זה ביטוח סיעודי — סקירה מלאה ↗- ביטוח סיעודי בלאומית: תנאי הזכאות ואיך מקבלים את התגמוליםגם לרוב חברי לאומית יש ביטוח סיעודי קבוצתי — אבל את התגמולים צריך לתבוע נכון. תנאים, סכומים ומה עושים אחרי דחייה.
- ביטוח סיעודי בכללית: תנאי הזכאות ואיך מקבלים את התגמוליםלרוב חברי כללית יש ביטוח סיעודי קבוצתי — אבל את התגמולים צריך לתבוע נכון. תנאים, סכומים ומה עושים אחרי דחייה.
- ביטוח סיעודי במכבי: איך מקבלים את התגמולים החודשייםרוב חברי מכבי מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי — אבל התגמולים לא מגיעים לבד. מי זכאי, כמה משלמים ואיך מקבלים את הכסף גם אחרי דחייה.
