ביטוח סיעודי בלאומית: תנאי הזכאות ואיך מקבלים את התגמולים

"לאומית" היא הקומפקטית מבין ארבע קופות החולים בישראל — אבל גם לרוב חבריה קיים ביטוח סיעודי קבוצתי, שעבורו מנוכים תשלומים שנה אחרי שנה. כשאדם מפסיק להסתדר בפעולות היומיום, הכסף לא מגיע מעצמו: צריך לתבוע את התגמולים מחברת הביטוח שמנהלת את הפוליסה — נכון ובזמן. לא מעט משפחות בלאומית בכלל לא יודעות שיש להן פוליסה כזו ("קופה קטנה, בטח אין דבר כזה"). יש. במדריך: מה זה ביטוח סיעודי בלאומית, מי זכאי, כמה משלמים — ומה עושים אם התביעה נדחתה.

ביטוח סיעודי בלאומית — מה זה, ומה זה לא

ביטוח סיעודי הוא ביטוח למצב שבו אדם מאבד את העצמאות התפקודית וזקוק לעזרה מתמדת בפעולות בסיסיות. שתי הבחנות שחייבים לעשות מראש:

• "לאומית זהב" ו"לאומית כסף" הם לא ביטוח סיעודי. אלה תוכניות שב"ן — שירותי בריאות נוספים. הביטוח הסיעודי הוא פוליסה קבוצתית נפרדת, והזכאות לתגמולים לא תלויה בתוכנית שלכם.
• זה לא ביטוח לאומי. למרות הדמיון בשם, "לאומית" (קופת החולים) וביטוח לאומי (המוסד הממשלתי) הם גופים שונים לחלוטין, וגמלת סיעוד מביטוח לאומי היא מערכת נפרדת. אפשר לקבל את התגמולים מהביטוח הסיעודי במקביל לגמלה מביטוח לאומי.

את הפוליסה הקבוצתית של חברי לאומית מנהלת חברת ביטוח חיצונית. מאז הרפורמה בביטוח הסיעודי של קופות החולים (2016) התנאים בכל הקופות אחידים — אותם קריטריונים, אותם סכומים ואותה תקופת תשלום. גודל הקופה לא משפיע על גובה התגמול: חבר לאומית מקבל בדיוק את אותם סכומים כמו חבר כללית או מכבי. ההבדל — חברת הביטוח ואופן ניהול ההגשה והבדיקה מולה.

כמה משלמים ולכמה זמן

התגמול החודשי בביטוח הסיעודי של קופות החולים נמדד באלפי שקלים בחודש, ומשולם עד 5 שנים. זה ההבדל המרכזי מפוליסה פרטית שנרכשה לפני 2017, שבה התשלום יכול להיות לכל החיים. בשהייה במוסד סיעודי התגמול מוגבל ל-80% מהסכום ששולם בפועל למוסד, עד תקרת הפוליסה; הסכומים צמודים למדד.

לפרופורציה: מוסד סיעודי עולה היום בערך 15,000–30,000 ₪ בחודש. תגמול שלא תבעו הוא חור בתקציב המשפחה — כל חודש מחדש.

מי זכאי לתגמולים

הזכאות קמה כשאדם לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL):

• לקום ולשכב;
• להתלבש ולהתפשט;
• להתרחץ;
• לאכול ולשתות;
• לשלוט על הסוגרים;
• ניידות בתוך הבית.

עילה נפרדת — "תשוש נפש": בדמנציה או באלצהיימר מכירים בזכאות גם בלי קשר ליתר הקריטריונים.

אם לפחות 3 מתוך 6 הפעולות כבר קשות לבד — אל תחכו:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

איך מגישים תביעה — שלב אחרי שלב

לחברת הביטוח שמשרתת את לאומית מגישים ערכת תביעה:

• טופס תביעה של המבוטח ופרטי איש קשר;
• טופס רפואי שממלא הרופא המטפל;
• תיאור ההיסטוריה של ההידרדרות במצב;
• אישור ניהול חשבון בנק;
• טופס ויתור על סודיות רפואית.

אחרי ההגשה נשלח בדרך כלל רופא או אחות מטעם חברת הביטוח להערכה תפקודית — לרוב בבית המבוטח. התהליך נמשך בין שבועות לחודשים; ככל שהתיק נבנה מדויק יותר בהגשה הראשונה, כך מתקצר הזמן עד התשלום הראשון.

קיבלתם דחייה? אפשר לערער

לפי נתוני רשות שוק ההון, יותר ממחצית מתביעות הסיעוד שמוגשות באופן עצמאי נדחות — בגלל מסמכים חסרים, טפסים רפואיים שמולאו "בכלליות" או עילות פורמליות. דחייה היא לא סוף פסוק: על ההחלטה מגישים ערעור עם חומר רפואי משלים, וחלק ניכר מהדחיות מתהפך כשהתיק בנוי מקצועית.

תשלום רטרואקטיבי — למה לא לחכות

אם מוכיחים שהמצב הסיעודי התחיל מוקדם יותר — אבל לפני פחות מ-3 שנים — מקבלים תשלום גם על התקופה שחלפה, בנוסף לתגמול החודשי השוטף. בעיכוב ארוך יותר התביעה עלולה להידחות או להיחתך. לכן מגישים מיד עם ההידרדרות, ולא מחכים ש"יהיה ממש קשה".

טעויות נפוצות בהגשה עצמאית

• המשפחה בטוחה ש"בלאומית אין ביטוח כזה" — ולא בודקת את הפוליסה;
• בלבול בין "לאומית" לביטוח לאומי — והפנייה נשלחת לגוף הלא נכון;
• הטופס הרפואי מולא בלי התייחסות ל-6 הפעולות הבסיסיות;
• פוספס חלון התשלום הרטרואקטיבי;
• ההערכה התפקודית עברה בלי הכנה — והציגה מצב טוב מהמציאות.

איך מרכז "מקסימום" עוזר

אנחנו לוקחים את התיק מקצה לקצה: בודקים אם קיימת פוליסה פעילה ואיזו חברת ביטוח מנהלת אותה, בונים את התיק הרפואי, מכינים להערכה התפקודית — עד שהכסף בחשבון. במידת הצורך מגיעים עד הבית; השירות ניתן בעברית וברוסית. שכר הטרחה — אחוז מהתגמולים שהתקבלו, ורק אחרי שהכסף נכנס. רוב התיקים נסגרים בלי בית משפט; מעל 90% מהלקוחות שלנו מקבלים תגמולים.

נוח יותר בטלפון? לחיצה אחת:

036012410

או השאירו פרטים כאן — ונחזור אליכם:

כדאי לקרוא גם

• מה זה ביטוח סיעודי — סקירה מלאה
• ביטוח סיעודי במאוחדת: תנאי הזכאות
• ביטוח סיעודי בכללית
• ביטוח סיעודי במכבי

שאלות ותשובות