מקסימום · המרכז למימוש זכויות

מגיע לכם כסף — בואו נבדוק.

תנו לנו לעשות את העבודה — בדיקת זכאות חינם, ללא התחייבות.

• בדיקת זכאות חינם
• ללא תשלום מראש
• מאות לקוחות מרוצים

אובדן כושר עבודה: זמני מול קבוע, דרגות נכות וגובה התשלום

אם בעקבות מחלה או פציעה אתם לא יכולים לעבוד, באופן חלקי או מלא, סביר שמגיע לכם תשלום בגין אובדן כושר עבודה. לא פעם הזכאות קיימת ממספר מקורות במקביל — קרן פנסיה, פוליסה פרטית או חברת ביטוח — אבל הכסף לא מגיע מעצמו, צריך לתבוע אותו נכון. נעזור לכם להבין מה מגיע ולממש את התשלום.

מהו אובדן כושר עבודה ובמה הוא שונה מנכות בביטוח לאומי ומתאונת עבודה

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם, בעקבות מחלה, פציעה או הפרעה נפשית, מאבד באופן חלקי או מלא את היכולת להשתכר מעבודתו. חשוב לא לבלבל בין שלושה מושגים שמתערבבים בשפת היומיום:

• אובדן כושר עבודה הוא מצב ביטוחי. הזכאות לתשלום קמה מול קרן הפנסיה, פוליסה פרטית או חברת ביטוח, ונבחנת לפי מידת היכולת לעבוד במקצוע או בכלל.
• נכות (דרגת אי-כושר) בביטוח לאומי היא מוסד ממשלתי. את דרגת הנכות קובעת ועדה רפואית, וממנה נגזרת הזכאות לקצבה מהמדינה. הרחבה בעמוד ביטוח לאומי.
• תאונת עבודה היא מקרה נפרד: פגיעה או מחלה שקשורה לעבודה. אחריה הביטוח הלאומי משלם תשלום זמני — דמי פגיעה. על כך בעמוד תאונת עבודה.

העיקר: המערכות אינן מוציאות זו את זו. לא פעם אדם זכאי במקביל גם לתשלום אובדן כושר עבודה מחברת ביטוח או מקרן פנסיה, וגם לקצבה מביטוח לאומי. לכן כדאי לבדוק את כל המקורות יחד ולא רק אחד. את בדיקת הזכאות הזו אנחנו לוקחים על עצמנו.

אובדן כושר עבודה זמני מול קבוע: ההבדל ואיך זה נקבע

ההבחנה המרכזית, שממנה נגזרים גם משך התשלום וגם אופיו:

אובדן כושר עבודה זמני — מצב שבו אדם אינו יכול לעבוד לתקופה מוגבלת: מחלים מניתוח, עובר טיפול או שיקום. התשלום נועד לתקופה הזו ומסתיים עם החזרת הכושר לעבודה. דוגמה קלאסית מהמערכת הממשלתית היא דמי פגיעה — תשלום זמני של הביטוח הלאומי לאחר תאונת עבודה.

אובדן כושר עבודה קבוע — מצב שאינו צפוי להיות הפיך במלואו: מחלה קשה, פגיעה מגבילה או הפרעה כרונית. כאן התשלום עשוי להיקבע לתקופה ארוכה, ובחלק מהפוליסות — עד גיל הפרישה.

כיצד נקבע אם מדובר בזמני או קבוע? באמצעות הערכה רפואית. במערכת הממשלתית את הדרגה קובעת ועדה רפואית; בפוליסות פרטיות ובקרנות הפנסיה — בדיקה רפואית של המבטח לפי תנאי הפוליסה. בדיוק מסיבה זו הניסוחים בחוות הדעת כה חשובים: מהם נגזרים במישרין גם משך התשלום וגם גובהו.

דרגות אובדן כושר עבודה ואיך הן משפיעות על הזכאות לתשלום

אובדן כושר עבודה כמעט אף פעם אינו "הכול או כלום". מעריכים אותו בדרגות — עד כמה פחתה היכולת להשתכר. העיקרון:

• באובדן כושר מלא (בדרך כלל מעל סף גבוה של פגיעה ביכולת העבודה) הזכאות לתשלום היא המרבית לפי תנאי הפוליסה.
• באובדן כושר חלקי התשלום בדרך כלל יחסי לדרגה שנקבעה.
• מתחת לסף מסוים ייתכן שלא תקום זכאות לתשלום כלל — סף זה נקבע בתנאי הפוליסה או הקרן.

אחוזים וספים מדויקים איננו מציינים בכוונה: הם תלויים בפוליסה, בקרן ובחוות הדעת הרפואית, ומתבררים פרטנית. חשוב להבין דבר אחר: דרגה שהופחתה בכמה אחוזים עלולה לשלול תשלום לחלוטין או לקצץ אותו משמעותית. לכן יש להיערך לוועדה הרפואית ולניסוחים שבמסמכים באותה רצינות שבה ניגשים לתביעה עצמה.

איך מחושב גובה התשלום: במה זה תלוי

אין כאן "טבלת סכומים" אחת — גובה התשלום מורכב ממספר גורמים:

• הדרגה שנקבעה של אובדן כושר עבודה (מלא או חלקי).
• תנאי המקור הספציפי — קרן פנסיה, פוליסה פרטית, חברת ביטוח; לכל אחד חישוב ותקרה משלו.
• בסיס ההכנסה שלפיו מחושב התשלום (למשל השכר המבוטח בפוליסה או בקרן).
• סוג האובדן — זמני או קבוע — ומשך התשלום שנקבע.

בנוסף, חשוב לזכור את התשלומים הרטרואקטיביים: אם הזכאות קמה לפני שהוגשה התביעה, לא פעם ניתן לקבל כסף גם עבור התקופה שחלפה. זה החלק שבהגשה עצמאית מפספסים לרוב.

רוצים לדעת על איזה תשלום אתם יכולים לסמוך? בלחיצה אחת:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

מאיפה מגיע התשלום: קרן פנסיה, פוליסה פרטית, חברת ביטוח

לתשלום בגין אובדן כושר עבודה יש בדרך כלל כמה מקורות אפשריים, ולא פעם הם פועלים במקביל:

• קרן פנסיה. ברוב קרנות הפנסיה משולב כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה. רבים אינם יודעים שהכיסוי הזה קיים אצלם. כיצד מקבלים תשלום מהמבטח על פוליסות כאלה — מוסבר בעמוד תשלום מחברת הביטוח.
• פוליסה פרטית. פוליסת אובדן כושר עבודה שנרכשה בנפרד — עם תנאים, דרגות ומשך משלה.
• חברת ביטוח — מנהלת את הפוליסה ומכריעה בתביעה; חוות הדעת שלה היא לרוב זו שמערערים עליה.

כאן חשוב גם להבחין בין שני דברים שמתבלבלים בהם תדיר: ביטוח סיעודי (קופת חולים או פוליסה פרטית) וביטוח לאומי (מוסד ממשלתי) — אלה מערכות שונות, וניתן לקבל מהן תשלום במקביל. אובדן כושר עבודה עשוי להצטלב עם זכאות בשתיהן, ולכן כדאי לבדוק את התמונה כולה. סקירה כללית של התחום — בעמוד אובדן כושר עבודה וביטוח.

מה עושים בסירוב או בדרגה נמוכה מדי

סירוב או דרגה נמוכה מדי אינם סוף הדרך אלא מצב שכיח. את חוות דעת הוועדה הרפואית ואת החלטת חברת הביטוח אפשר לערער: מגישים ערעור או תביעה, מצרפים חומרים רפואיים משלימים, חוות דעת של רופאים מומחים וניסוחים מדויקים. לא פעם דווקא איכות הכנת המסמכים היא שקובעת את התוצאה.

אם סירבו לכם, הפחיתו את הדרגה או שאתם בכלל לא בטוחים שהגשתם על כל מה שמגיע לכם — כאן מתחילה העבודה שלנו. כיצד בנויה הגשת התביעה מוסבר בעמוד הגשת תביעה.

למה מקסימום

אנחנו מלווים את התיק מהצעד הראשון: בודקים זכאות מכל המקורות, מכינים מסמכים, מלווים בוועדה הרפואית ובערעור, ופועלים גם לתשלומים רטרואקטיביים. התשלום הוא אחוז מהכספים — רק אחרי שהתקבלו. מעל 90% מהתיקים שאנו מלווים מסתיימים בהצלחה.

השאירו פרטים — נבדוק מה מגיע לכם:

שאלות ותשובות