מקסימום · המרכז למימוש זכויות

מגיע לכם כסף — בואו נבדוק.

תנו לנו לעשות את העבודה — בדיקת זכאות חינם, ללא התחייבות.

• בדיקת זכאות חינם
• ללא תשלום מראש
• מאות לקוחות מרוצים

כשמגישים תביעת אובדן כושר עבודה (אכ"ע), מילה אחת בפוליסה יכולה לקבוע אם תקבלו קצבה חודשית או תקבלו דחייה: האם הכיסוי הוא "עיסוקי" (מקצועי) או "כללי". ההבדל נשמע טכני, אבל הוא משנה לחלוטין את רף ההוכחה ואת סיכויי הזכאות. כדאי לבדוק איזו הגדרה רשומה אצלכם עוד לפני שמתחילים — וזה בדיוק מה שמסבירים כאן.

מה זה בכלל אכ"ע

אובדן כושר עבודה הוא כיסוי שמשלם קצבה חודשית כשאתם לא יכולים לעבוד עקב מצב רפואי. בפוליסות פרטיות הכיסוי נכנס לרוב מסף של 75% ומעלה אובדן כושר; בפנסיית נכות מקרן הפנסיה הוא יכול להיכנס כבר מ-25% אובדן כושר. הקצבה משלימה בדרך כלל עד 75% מההכנסה הממוצעת לפני האירוע, ובמרבית הפוליסות יש תקופת המתנה של 90 יום — הקצבה מתחילה בדרך כלל מהיום ה-91.

חשוב להבחין: אכ"ע אינו קצבת נכות כללית מביטוח לאומי — אלה מערכות נפרדות, ולרוב אפשר לקבל מהן במקביל. מקורות אכ"ע אפשריים: קרן פנסיה, ביטוח מנהלים או פוליסה פרטית.

עיסוקי (מקצועי) מול כללי — ההבחנה שמכריעה

אכ"ע משולב גם בקרן הפנסיה — במימוש אובדן כושר עבודה דרך הפנסיה.

זו ההבחנה האיכותית שמשנה הכל, וההגדרה המדויקת תמיד נקבעת לפי לשון הפוליסה:

• פוליסה עיסוקית (מקצועית): בוחנת את אי-היכולת לעבוד במקצוע הספציפי שלכם. אם רואה-חשבון שאיבד את כושרו לעסוק בראיית חשבון — נבחנת היכולת במקצוע הזה, גם אם תיאורטית יכול לעבוד בעיסוק אחר.
• פוליסה כללית: בוחנת את אי-היכולת לעבוד בכל עיסוק סביר. כאן לא די בכך שאינכם יכולים לחזור למקצוע המקורי — צריך להראות שאינכם מסוגלים לעסוק גם בעיסוקים סבירים אחרים. לכן קשה יותר לזכות בפוליסה כללית.

המשמעות המעשית: שני אנשים עם אותו מצב רפואי בדיוק עשויים לקבל תוצאה הפוכה — אחד יזכה כי הפוליסה שלו עיסוקית, השני יידחה כי הפוליסה שלו כללית. לכן השאלה הראשונה שצריך לבדוק היא איזו הגדרה כתובה בפוליסה שלכם.

זמני מול קבוע, מלא מול חלקי

על אובדן כושר זמני ותקופת ההמתנה — באובדן כושר עבודה זמני.

מעבר להגדרה העיסוקית/כללית, יש שני צירים נוספים שמשפיעים על התשלום:

• זמני מול קבוע: אובדן כושר זמני הוא לתקופה מוגבלת (החלמה או שיקום) ומסתיים כשהכושר חוזר; אובדן כושר קבוע אינו צפוי להיות הפיך ועשוי להימשך עד גיל הפרישה, לפי הפוליסה.
• מלא מול חלקי: אובדן כושר מלא מזכה בתשלום המרבי לפי הפוליסה; אובדן כושר חלקי מזכה בתשלום יחסי לדרגה. מתחת לסף שנקבע בפוליסה — ייתכן שאין זכאות כלל. הקשר בין הדרגה לסכום מוסבר בהרחבה בעמוד דרגות וגובה התשלום.

רוצים לבדוק זכאות עכשיו? בלחיצה אחת:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

איך מוכיחים — ולמה ההגדרה משנה גם את התביעה

הגוף שמכריע בתביעת אכ"ע הוא חברת הביטוח או קרן הפנסיה, ועל החלטתה אפשר לערער. כדי לבסס את התביעה נדרשים בדרך כלל: טופס תביעה, תיק וסיכומים רפואיים, חוות דעת רופא תעסוקתי, אסמכתאות הכנסה ל-12 החודשים שקדמו לאירוע ואישורי מחלה רצופים.

כאן ההגדרה חוזרת ומשפיעה: בפוליסה עיסוקית חוות הדעת צריכה לבסס אי-יכולת לעסוק במקצוע הספציפי; בפוליסה כללית צריך לבסס אי-יכולת בכל עיסוק סביר — דרישת הוכחה גבוהה בהרבה. תיעוד מדויק, המותאם בדיוק להגדרת הפוליסה שלכם, הוא לב העניין. אם הזכאות קמה עוד לפני שהגשתם, ייתכן שמגיע לכם תשלום רטרואקטיבי. את שלבי ההגשה עצמם מפרט העמוד הגשת תביעת אכ"ע.

לעיתים אכ"ע מגיע יחד עם תשלומים אחרים מקרן הפנסיה — ראו פנסיה ופיצויים להמשך.

למה מרכז מקסימום

אנחנו לא מוכרים ביטוח — אנחנו מסייעים לכם לממש את הכיסוי שכבר יש לכם ולתבוע את המגיע. אנחנו קוראים את הפוליסה, מזהים אם היא עיסוקית או כללית, בונים את התיק הרפואי מול ההגדרה הנכונה ומלווים גם בערעור על דחייה. התשלום הוא אחוז מהכספים שיתקבלו, ורק אחרי שהכסף מגיע אליכם. יותר מ-90% מהלקוחות שלנו מקבלים תשלום.

או השאירו פרטים — ונחזור אליכם:

שאלות ותשובות