מקסימום · המרכז למימוש זכויות

מגיע לכם כסף — בואו נבדוק.

תנו לנו לעשות את העבודה — בדיקת זכאות חינם, ללא התחייבות.

• בדיקת זכאות חינם
• ללא תשלום מראש
• מאות לקוחות מרוצים

כאבי גב כרוניים ופריצת דיסק הם מהסיבות השכיחות ביותר לאי-יכולת להמשיך לעבוד — אך גם מהקשות להוכחה בתביעת אובדן כושר עבודה. הכאב הוא במידה רבה תחושה שקשה למדוד מבחוץ, וחברת הביטוח נוטה לבחון אם מדובר ב"מצב קודם". לכן ההצלחה תלויה פחות בעוצמת הכאב המתוארת ויותר בתיעוד רפואי מסודר שמראה הגבלה תפקודית ממשית מול דרישות המקצוע.

למה דווקא כאבי גב נחשבים תביעה "קשה"

אובדן כושר עבודה (אכ"ע) הוא כיסוי שמשלם קצבה חודשית כשאדם אינו יכול לעבוד: בפוליסות פרטיות לרוב מסף של 75% ומעלה אובדן כושר, ובפנסיית נכות מקרן הפנסיה כבר מ-25% אובדן כושר. הכיסוי משלים בדרך כלל עד 75% מההכנסה הממוצעת שהייתה לפני האירוע.

הבעיה בכאבי גב היא שהממצא ההדמייתי לבדו לא תמיד מספר את כל הסיפור. פריצת דיסק יכולה להופיע בצילום גם אצל מי שעובד כרגיל, ולהיעדר אצל מי שסובל מאוד. לכן חברת הביטוח לא שואלת רק "האם יש פריצת דיסק", אלא "עד כמה היא מגבילה אותך בפועל בעבודה הספציפית שלך". כאן נכנסת ההבחנה בין פוליסה עיסוקית, שבוחנת אי-יכולת לעבוד במקצוע הספציפי של המבוטח, לבין פוליסה כללית, שבוחנת אי-יכולת בכל עיסוק סביר — ולכן קשה יותר לזכות בה.

"מצב קודם" — הטענה שחוזרת שוב ושוב

מכיוון שכאבי גב מתפתחים לרוב לאורך שנים, חברת הביטוח עשויה לטעון שמדובר במצב שהיה קיים עוד לפני תחילת הכיסוי. כדי להתמודד עם הטענה הזו חשוב להראות רצף: מתי התלונות התחילו, איך הן החמירו, ומה הקשר בין ההחמרה לבין היכולת לתפקד בעבודה. תיעוד עקבי לאורך זמן שווה הרבה יותר מחוות דעת חד-פעמית.

מה צריך להוכיח — והמסמכים שמבססים זאת

• טופס תביעה מסודר מול הגורם המשלם (קרן פנסיה, ביטוח מנהלים או פוליסה פרטית).
• תיק וסיכומים רפואיים — כולל הדמיות, מעקב אורתופדי ונוירולוגי לאורך זמן.
• חוות דעת רופא תעסוקתי — המסמך המרכזי שמתרגם את הממצא הרפואי לשפה של "מה אתה יכול ולא יכול לעשות בעבודה".
• אסמכתאות הכנסה ל-12 החודשים שקדמו לאירוע.
• אישורי מחלה רצופים שממחישים את ההיעדרות מהעבודה.

המפתח הוא להראות את הפער בין הדרישות הגופניות של המקצוע (הרמה, ישיבה ממושכת, עמידה, נהיגה) לבין ההגבלה התפקודית שתועדה. ככל שהקשר הזה מתועד וברור, כך פוחת מקום הספק.

דרגות אובדן הכושר ומשך התשלום

ההבדל בין פוליסה עיסוקית לכללית מכריע את הזכאות — בעיסוקי מול כללי.

ההכרה יכולה להיות מלאה — ואז משולם התשלום המרבי לפי הפוליסה — או חלקית, שאז התשלום יחסי לדרגה; מתחת לסף שנקבע בפוליסה ייתכן שלא תקום זכאות כלל. כדאי להבין את דרגות וגובה התשלום עוד לפני שמגישים. בכאבי גב נפוצה גם ההבחנה בין מצב זמני, שמתקיים לתקופה מוגבלת של החלמה או שיקום ומסתיים עם חזרת הכושר, לבין מצב קבוע, שאינו צפוי להיות הפיך ועשוי להימשך עד גיל הפרישה לפי הפוליסה. בשלב הגשת תביעת אכ"ע ההבחנה הזו משפיעה ישירות על אופן הניסוח.

רוצים לבדוק זכאות עכשיו? בלחיצה אחת:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

למה מרכז מקסימום

תביעת אובדן כושר עבודה על רקע כאבי גב נופלת או עומדת על איכות התיק. אנחנו מלווים את התהליך מהצעד הראשון: איסוף החומר הרפואי הנכון, חידוד חוות הדעת התעסוקתית, והצגת ההגבלה התפקודית בצורה שחברת הביטוח לא יכולה להתעלם ממנה. חשוב לזכור: חברת הביטוח היא שמכריעה, ועל חוות דעתה אפשר לערער. אכ"ע גם אינו פוגע בקצבת נכות כללית מביטוח לאומי — לרוב אפשר לקבל את שניהם במקביל, ובמקרים מסוימים אף לתבוע תשלום רטרואקטיבי אם הזכאות קמה עוד לפני ההגשה. מעל 90% מהלקוחות שלנו מקבלים תשלום.

או השאירו פרטים — ונחזור אליכם:

או השאירו פרטים — ונחזור אליכם:

שאלות ותשובות