מקסימום · המרכז למימוש זכויות

מגיע לכם תשלום על ביטוח סיעודי?

תנו לנו לעשות את העבודה מול חברת הביטוח — אתם רק חותמים.

• בדיקת זכאות חינם
• ללא תשלום מראש — רק אם תקבלו
• מאות משפחות כבר קיבלו

הרבה אנשים שואלים "האם כדאי לרכוש ביטוח סיעודי" — בלי לדעת שלרובם כבר יש פוליסה סיעודית קופתית, שנגבית עם דמי החבר בקופת החולים. לכן השאלה האמיתית היא לרוב פחות "האם לרכוש" ויותר "מה כבר יש לי, האם הכיסוי פעיל, ואיך מממשים אותו". בעמוד הזה נסביר למה הכיסוי חשוב, מה ההבדל בין קופתי לפרטי, ולמה כדאי קודם כל לבדוק את מה שכבר קיים.

למה ביטוח סיעודי חשוב

ביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד נפרדת, שאפשר לקבל במקביל לתגמולי הביטוח הסיעודי — הרחבה בביטוח לאומי.

מצב סיעודי — אובדן היכולת לתפקד באופן עצמאי — הוא אחת ההוצאות הכבדות ביותר שמשפחה יכולה לפגוש. עלות שהייה במוסד סיעודי כיום נעה בערך בין 15,000 ל-30,000 ₪ בחודש, ולכך מתווספות לעיתים הוצאות מטפל בבית ותרופות. מעטות המשפחות שיכולות לשאת בעלות כזו לאורך זמן מתוך החיסכון השוטף.

כאן נכנס ההבדל החשוב: ביטוח סיעודי אינו ביטוח לאומי. ביטוח לאומי הוא מוסד ממלכתי שמעניק גמלת סיעוד — לרוב בדמות שעות טיפול של מטפל/ת בבית, ולא סכום כסף מלא שמכסה מוסד או מטפל פרטי. ביטוח סיעודי, לעומת זאת, הוא פוליסה (קופתית או פרטית) שמשלמת תגמול כספי ישירות, בהתאם לתנאי הפוליסה. השתיים הן מערכות נפרדות — ואפשר לקבל את שתיהן במקביל. לכן ביטוח לאומי לבדו לרוב לא מספיק, והתגמול הסיעודי הוא שמשלים את הפער הכספי.

מתי בכלל קמה זכאות לתגמול? לרוב לפי מבחן ADL: כשאדם אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי לפחות 4 מתוך 6 פעולות יומיום (לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על סוגרים, וניידות בבית). קיימת גם עילה נפרדת של תשישות נפש (דמנציה, אלצהיימר), שיכולה לזכות בתגמול גם כשחלק מפעולות ה-ADL עדיין מבוצעות. כדי להבין את המושג מהיסוד אפשר לקרוא מה זה ביטוח סיעודי.

קופתי או פרטי — מה ההבדל ומה כבר יש לכם

הרחבנו בנפרד על ההבדל בין קולקטיבי לפרטי ועל ביטוח סיעודי דרך קופות החולים.

לרוב האנשים יש כיסוי סיעודי קופתי מבלי שהם מודעים לכך, כי הוא נגבה אוטומטית עם דמי החבר בקופה. מאז רפורמת הסיעוד הקופתי ב-2016, התנאים בכל ארבע הקופות אחידים — אותם קריטריונים, אותה תקופת תשלום ואותו גובה תגמול — ואת הפוליסה מנהלת חברת ביטוח חיצונית. תוכנית החברות שלכם בקופה (כמו מסלולי הזהב/השלי השונים) אינה משנה את הזכאות הסיעודית.

הבדלים עיקריים בקצרה:

• סיעודי קופתי — תגמול של אלפי שקלים בחודש, למשך עד 5 שנים. אחיד בכל הקופות, נגבה עם דמי החבר.
• סיעודי פרטי — נקבע לפי החוזה האישי. פוליסות ותיקות שנערכו לפני 2017 עשויות לשלם תגמול לכל החיים, ולעיתים בסכומים גבוהים יותר.

מתי פרטי מוסיף ערך? כשיש פוליסה ותיקה שמעניקה כיסוי לכל החיים או סכום גבוה במיוחד — שם הכיסוי הפרטי יכול להמשיך גם אחרי שתקופת הקופתי הסתיימה. כדי להבין לעומק איך עובד הכיסוי הפרטי ומה כדאי לבדוק בו אפשר לקרוא על פוליסות סיעודיות פרטיות.

נשמח לבדוק עבורכם מה כבר קיים — בלי התחייבות:

036012410

כתבו לנו בוואטסאפ

מה חשוב לבדוק לפני שמחליטים

לפני שממהרים לשאלה "האם לרכוש עוד פוליסה", כדאי לבדוק את הכיסוי הקיים:

• האם קיים כיסוי קופתי פעיל — לרובכם יש, גם אם לא ידעתם. שווה לוודא שהוא בתוקף.
• האם יש בנוסף פוליסה פרטית — לעיתים נרכשה לפני שנים ונשכחה. פוליסה ותיקה יכולה להיות שווה הרבה.
• מהם תנאי הזכאות — מבחן ADL ועילת תשישות נפש, ומה נדרש כדי להוכיח אותם.
• חלון הזמן למימוש — לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תקופת ההתיישנות היא 5 שנים (ו-3 שנים לפוליסות מלפני 26.11.2020). אם המצב הסיעודי התחיל בתוך התקופה הזו, ניתן לעיתים לקבל תשלום רטרואקטיבי; עיכוב ארוך מדי עלול להוביל לדחייה או להקטנת הסכום.

נקודה חשובה: חלק ניכר מהתביעות שמוגשות באופן עצמאי נדחות — לרוב בגלל מסמכים חסרים, טפסים לא מדויקים או בדיקה תפקודית שלא הוכנה כראוי. עם זאת, חלק ניכר מהדחיות מתהפך בערעור מסודר. אם קיבלתם סירוב, כדאי לבדוק ערעור על סירוב לפני שמוותרים.

איך מרכז "מקסימום" עוזר

מרכז "מקסימום" אינו מוכר ביטוח — אנחנו בודקים אילו זכויות סיעודיות כבר קיימות עבורכם (קופתי ופרטי), מלווים בהגשת התביעה מול הקופות וחברות הביטוח, ומסייעים גם בערעור על סירוב. הליווי אישי, נציג מגיע עד הבית, ושכר הטרחה הוא אחוז מהתגמולים בלבד. מעל 90% מלקוחותינו מקבלים תגמולים.

או השאירו פרטים כאן — ונחזור אליכם:

שאלות ותשובות