מגיע לכם תשלום על ביטוח סיעודי?
תנו לנו לעשות את העבודה מול חברת הביטוח — אתם רק חותמים.
בדיקת זכאות ללא התחייבות
ללא תשלום מראש — רק אם תקבלו
אלפי משפחות כבר קיבלו
אנחנו מטפלים עבורכם בכל התהליך מול הגורמים הרלוונטיים
ביטוח סיעודי הפניקס
הפניקס היא אחת מחברות הביטוח הגדולות בישראל, והיא מנהלת פוליסות סיעוד פרטיות, ובעבר תפעלה גם פוליסות סיעוד קבוצתיות. אם לכם או לבן משפחה יש פוליסת ביטוח סיעודי בהפניקס, ייתכן שבמצב סיעודי מגיע תגמול חודשי משמעותי — אבל הכסף לא מגיע מעצמו. צריך להגיש תביעה מסודרת, לעמוד בתנאי הפוליסה, ולעיתים גם להתמודד עם דחייה. כאן נסביר איך זה עובד ומה חשוב לדעת. ליווי מלא, גם בעברית וגם ברוסית.
מה זה ביטוח סיעודי בהפניקס
ביטוח סיעודי הוא כיסוי למצב שבו אדם מאבד את היכולת לתפקד באופן עצמאי בפעולות היום-יום. חשוב להבין: ביטוח סיעודי אינו ביטוח לאומי. ביטוח לאומי הוא מוסד ממלכתי שמשלם גמלת סיעוד לפי חוק; פוליסת הסיעוד בהפניקס היא ביטוח פרטי או קבוצתי בחברת ביטוח. אלה שתי מערכות נפרדות לחלוטין — ואפשר לקבל את שתיהן במקביל, בלי שאחת מבטלת את השנייה. מי שמקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי עשוי להיות זכאי בו-זמנית גם לתגמול חודשי מפוליסת הסיעוד של הפניקס.
בהפניקס קיימים שני סוגים עיקריים: פוליסה פרטית שרכשתם באופן אישי, ופוליסה קבוצתית. הפניקס מוכרת ביטוח סיעודי פרטי, ובעבר גם תפעלה את הביטוח הסיעודי הקבוצתי של חברי מכבי — עד סוף 2023; מ-1 בינואר 2024 הפוליסה של חברי מכבי מנוהלת על ידי מנורה מבטחים. לכל סוג תנאים שונים, ולכן הצעד הראשון הוא תמיד לזהות איזו פוליסה יש לכם ומי מבטחת אותה בתקופה הרלוונטית.
הבדיקה קצרה, והתשלום הוא אחוז מהכספים שיתקבלו — רק אחרי שהכסף מגיע אליכם. אלפי תיקים מוצלחים.
פוליסה פרטית מול קבוצתית בהפניקס
ההבדל בין שני סוגי הפוליסות מהותי, ומשפיע ישירות על גובה התגמול ומשך התשלום:
- פוליסה פרטית — נרכשת אישית, עם פרמיה קבועה לאורך שנים. פוליסות פרטיות מאפשרות תגמול חודשי קבוע, ולעיתים — בהתאם לתנאי הפוליסה — לכל החיים, ולא רק לתקופה קצובה. חלק מהפוליסות כוללות גם ויתור על גביית פרמיה ברגע שמתחילים לקבל תגמול סיעודי.
- פוליסה קבוצתית / קופתית — עברה רפורמה שנכנסה לתוקף ב-2016 וקבעה תנאים אחידים לכל הקופות. בפוליסות אלה התגמול משולם עד 5 שנים, ובשהייה במוסד סיעודי השיפוי מוגבל ל-עד 80% מהסכום ששולם בפועל למוסד.
הבדל זה הוא הסיבה המרכזית לכך שחשוב לבדוק מה בדיוק כתוב בתקנון הפוליסה שלכם. הרחבנו על כך בעמוד פוליסה פרטית ובעמוד פוליסה קבוצתית מול פרטית.
כמה משלמים וכמה זמן
בפוליסה פרטית התגמול הוא סכום חודשי קבוע — אלפי שקלים בחודש — שנקבע במעמד רכישת הפוליסה. בחלק מהפוליסות הפרטיות התגמול לשהייה במוסד סיעודי גבוה מהתגמול לשהייה בבית — לפי תנאי הפוליסה. משך התשלום נקבע בפוליסה: יש מסלולים ל-5 שנים, ל-8 שנים, או לכל תקופת המצב הסיעודי (כל עוד המבוטח מוגדר סיעודי).
בפוליסה הקבוצתית, כאמור, התקרה היא 5 שנים, והתגמול במוסד מוגבל ל-80% מההוצאה בפועל. את מנגנון גובה הקצבה פירטנו בעמוד ביטוח סיעודי — מה זה.
מי זכאי לתגמול
הזכאות נקבעת לפי מבחן תפקוד (ADL), הבודק שש פעולות בסיסיות: קימה ושכיבה, התלבשות, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה בסוגרים, וניידות עצמאית בבית. לפי הכללים העדכניים לפוליסות האחידות, אדם נחשב סיעודי כאשר אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו 4 מתוך 6 פעולות — או 3 מתוך 6 אם אחת מהן היא שליטה בסוגרים. לחלופין, קיימת זכאות במצב של תשישות נפש (למשל דמנציה או אלצהיימר) המחייב השגחה.
חשוב לדעת: בפוליסה פרטית ההגדרה המדויקת של "מקרה הביטוח" מופיעה בתקנון הפוליסה עצמה, וייתכנו הבדלים בין פוליסות ותיקות לחדשות. לכן קריאה מדויקת של הפוליסה היא קריטית. מדריך מלא למבחן ה-ADL נמצא בעמוד זכאות ומבחן ADL.
תקופת המתנה והתיישנות
לרוב הפוליסות יש תקופת המתנה — פרק זמן מתחילת המצב הסיעודי שבו עדיין לא משולם תגמול (בפוליסות הקבוצתיות מדובר בדרך כלל ב-60 יום; בפוליסה פרטית — לפי התנאים).
לגבי התיישנות: לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תקופת ההתיישנות בתביעת ביטוח סיעודי היא 5 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח (תיקון שנכנס לתוקף ב-26.11.2020). לפוליסות ותיקות יותר, שהאירוע בהן קרה לפני מועד זה, חלה עדיין התיישנות של 3 שנים. פנייה לחברת הביטוח כשלעצמה אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות — ולכן אסור להתמהמה. על תביעות רטרואקטיביות הרחבנו בעמוד תשלום רטרואקטיבי.
רוצים לבדוק זכאות עכשיו? בלחיצה אחת:
אם דחו את התביעה
דחייה של תביעת סיעוד היא שכיחה — פעמים רבות בגלל מסמכים חסרים, ניסוח לא מדויק של המצב הרפואי, או פרשנות מחמירה של מבחן ה-ADL. דחייה אינה סוף הדרך. אפשר להגיש ערר או השגה, לצרף חוות דעת רפואית משלימה, ולדרוש בדיקה מחדש. במסגרת הגשת התביעה חותם המבוטח על ויתור על סודיות רפואית, המאפשר לחברת הביטוח לבחון את התיק — ודווקא כאן ליווי מקצועי עושה את ההבדל בין דחייה לאישור. פירוט מלא בעמוד דחייה וערעור.
איך מקסימום מסייע
במרכז מקסימום אנחנו מלווים את התיק מהצעד הראשון: זיהוי הפוליסה, איסוף המסמכים הרפואיים, הגשת התביעה, וטיפול בערר במקרה של דחייה. הליווי בעברית וברוסית, ולפי הצורך גם בבית הלקוח. התשלום הוא אחוז מהתגמול — ורק אחרי שהכסף מגיע אליכם. 90% מהלקוחות שלנו מקבלים תשלום.
השאירו פרטים — ונבדוק אם מגיע לכם תגמול:
שאלות ותשובות
הפניקס מוכרת ביטוח סיעודי פרטי או קבוצתי?
הפניקס מציעה פוליסות סיעוד פרטיות (אישיות). בעבר היא גם תפעלה ביטוח סיעודי קבוצתי — למשל של חברי מכבי, עד סוף 2023; מ-1 בינואר 2024 הפוליסה של חברי מכבי מנוהלת על ידי מנורה מבטחים.
האם ביטוח סיעודי בהפניקס פוגע בגמלת הסיעוד מביטוח לאומי?
לא. ביטוח סיעודי פרטי או קבוצתי וביטוח לאומי הן שתי מערכות נפרדות, ואפשר לקבל את שתיהן במקביל.
כמה זמן משולם התגמול?
בפוליסה פרטית — לפי המסלול (5 שנים, 8 שנים, או לכל תקופת המצב הסיעודי). בפוליסה קבוצתית — עד 5 שנים.
מהם תנאי הזכאות?
אי-יכולת לבצע 4 מתוך 6 פעולות ADL (או 3 אם אחת מהן שליטה בסוגרים), או מצב של תשישות נפש. ההגדרה המדויקת נקבעת בתקנון הפוליסה.
מה ההבדל בין תגמול בבית לבין תגמול במוסד?
בחלק מהפוליסות הפרטיות התגמול במוסד גבוה יותר — לפי תנאי הפוליסה. בפוליסה קבוצתית, השיפוי במוסד מוגבל ל-80% מההוצאה בפועל.
דחו לי את התביעה — מה עושים?
מגישים ערר בצירוף מסמכים רפואיים משלימים. תביעות רבות שנדחו הופכות לאישור בערעור מסודר.
תוך כמה זמן צריך להגיש תביעה?
ההתיישנות היא 5 שנים ממקרה הביטוח (3 שנים לפוליסות ותיקות מלפני 26.11.2020). כדאי לא להמתין.
עוד בנושא
עוד באותו נושא
מה זה ביטוח סיעודי — סקירה מלאה ↗- ביטוח סיעודי כלל — איך לממש את הפוליסה ולקבל תגמוללרבים מבוטחי כלל יש פוליסת ביטוח סיעודי פרטית ותיקה — אבל התגמול לא מתחיל מעצמו. מי זכאי לתגמול מכלל ביטוח, כמה משלמים, לכמה זמן, ומה עושים אם התביעה נדחתה.
- ביטוח סיעודי מגדל: איך לממש את הפוליסה ולקבל את התגמוללפוליסת ביטוח סיעודי פרטית של מגדל מגיע תגמול חודשי שלא משולם מעצמו. איך מממשים אותה, מי זכאי לפי מבחן ADL ותשישות נפש, ומה עושים אם התביעה נדחתה.
- בדיקה תפקודית וזכאות סיעודיתהבדיקה התפקודית וחוות הדעת קובעות את הזכאות הסיעודית — מה בודקים, איך נערכים ולמה חסרים מסמכים גורם לדחייה.
- ביטוח סיעודי הראל: איך לממש את הפוליסה ולקבל תגמול חודשיפוליסת ביטוח סיעודי בהראל — פרט או קולקטיב — עשויה לזכות אתכם בתגמול חודשי קבוע. מה ההבדל מהפוליסה האחידה, מי זכאי, והתיישנות של 5 שנים. ליווי בעברית וברוסית.
